骨质疏松
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“问倒老师系列”之八:这是儿童肘关节脱位吗?
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  Children are not just small adults.          ——Dr. Mercer Rang  学生:1岁4个月的男孩摔伤肘部。我考虑是“肘关节脱位”,对吗?  老师: 不对,应该是transphyseal fracture of the distal humerus/distal humeral physeal separation,国内学者多称之为肱骨远端全骺分离,也有学者称之为“低位髁上骨折”,很容易误诊为“肘关节脱位”。华夏览雄“把此类骨关节损伤统称为纠纷骨关节损伤,即易漏误引发纠纷”。肱骨远端全骺分离多发生于3岁以下儿童,肘关节脱位可发生于大龄儿童;全骺分离远端常见向内后侧移位,脱位多向前向桡侧,且脱位易合并内上髁骨折;还有一点很重要的鉴别点就是“肱桡关系”,全骺分离肱桡对位是正常的。像上图1岁4个月的孩子和下图4岁的孩子(Kaye E. Wilkins病例),肱桡关系正常。  学生:那是“肱骨内髁骨折”吗?  老师:不是。肱骨内髁骨折是关节内骨折,如果是肱骨内髁骨折的话,只是单纯“内髁”骨折块移位,肱尺关系或者说尺桡骨近端相对肱骨关系是正常的。  学生:我理解“全骺分离”应该是Salter-Harris骨骺损伤分型Ⅰ型或者Peterson骨骺分型Ⅲ型,可是像这例应该是Ⅱ型骨骺损伤?  老师:不错,多数都带有干骺端骨块,属于Ⅱ型骨骺损伤,“全骺分离”只是大家叫习惯了。有学者建议改叫“肱骨远端骨骺骨折分离”。  学生:这是另外一个2岁的孩子,也是摔伤肘部,首诊医生行肘关节三维CT,您怎么看?  老师:三维CT重建挺炫的,不过对类似的病例诊断没有意义,三维CT对诊断并不能提供比平片更多的信息。另外,特别需要提醒注意的是,有研究发现,儿童时期CT扫描所致放射线暴露会增加发生白血病与脑肿瘤的风险。  学生:影像学如何确诊?  老师:其实单纯根据平片就可以确诊。MRI、关节造影或者超声检查等能显示软骨的影像学方法有助于进一步理解。因为同时可以术中指导复位,我个人愿意用关节造影的方法。很重要的一点,我们需要知道儿童肘关节大部分由平片上不显影的软骨构成,就像冰山一样,我们在处理儿童肘关节损伤的时候,需要时刻想到软骨的存在。借用扎西拉姆?多多的话,肱骨远端骨骺软骨说:“你见,或者不见我,我就在那里,不悲不喜”。  学生::-_-!治疗呢?可以保守治疗吗?  老师:治疗策略同肱骨髁上骨折,单纯保守治疗容易再移位,一般需要行骨折闭合复位经皮穿针固定。对复位标志不清的,可以行肘关节造影指导复位。  学生:可以做切开复位吗?  老师:同常见的髁上骨折一样,只是骨折位置低一些而已,不是关节内骨折,这样的病例我们没做过切开复位。反而见过一些做了切开复位之后出现严重并发症的病例。有学者倡导,儿童肱骨髁上骨折应该做到“零切开”。  学生:那和肱骨髁上骨折有哪些不一样的地方呢?  老师:和常见的儿童肱骨髁上骨折有几点不同:a、发生年龄更小;b、骨折位置更低,易伴发滑车血供损伤;c、多伴有尺侧干骺端骨块,导致复位时难以“矫往过正”。滑车血供损伤与滑车缺血坏死有关,后者会导致出现“鱼尾样畸形”进行性肘内翻畸形。常见的肱骨髁上骨折之后发生的肘内翻多为骨折畸形愈合所致,不存在肘关节骨骺损伤,所以畸形不随生长而进展。但是,如果是肱骨远端全骺分离后发生的肘内翻畸形,畸形可能源于滑车缺血坏死及肘关节生长紊乱,可能会随生长而进展。两者这点的不同在对畸形矫正的时机方面有意义。  学生:对于儿童肱骨远端经骺骨折诊断与鉴别诊断时肱桡关系是否正常是个很重要的影像学指标,究竟什么才叫肱桡关系正常?下面这个病例正侧位片看“肱桡关系正常”吗?您的诊断是?  老师:儿童肱桡关系正常是指“桡骨颈纵轴延长线经过肱骨小头骨骺中心”。但是,值得注意的是,有学者研究了儿童拍片时体位对肱桡关系的影响,发现前臂旋转程度及肘关节屈伸角度分别会影响正侧位片上的肱桡关系,认为正位拍片时前臂旋后90°、侧位拍片时肘关节屈曲60~120°时“肱桡关系中心性相交”。像这个孩子正侧位片看桡骨颈长轴均经过肱骨小头骨骺中心,但是,肱骨小头骨骺本身存在明显的旋转,至于对肱桡关系判断时肱骨小头是否允许存在旋转文献好像并没有很好的论及。另外,结合孩子的年龄,我考虑“肱骨远端经骺骨折”与“肘关节脱位+肱骨外髁骨折”。我可能会给予牵引复位后重新拍片看看,必要时复位后MRI检查。  学生:这个病例我认为肱桡关系正位片看是不正常的,肱骨小头骨骺核有旋转,所以倾向外髁骨折并肘关节脱位,术中没有造影,做了外侧入路的切开复位,术中发现是Milch 2型经关节面的肱骨外髁骨折。单纯做了外髁骨块的克氏针固定,术后石膏托固定,没有探查修补侧方韧带。可惜术中没有留下大体照,初看很容易认为是肱骨远端的骨骺分离。  老师:嗯,眼见为实。看来正位片上肱骨小头骨骺明显旋转/倾斜也需要引起注意,可能是扩大的“肱桡关节对位不良”的一种表现。像你这例术前难以判断、不典型的我可能会在术前做更充分的检查以明确诊断,单纯诊断目的的话MRI可能是比较好的选择。  学生:能举个典型的“儿童肘关节脱位+肱骨外髁骨折”的病例吗?  老师:Sure。 参考资料:1.    Mark S Pearce, et al. Radiation exposure from CT scans in childhood and subsequent risk of leukaemia and brain tumours: a retrospective cohort study. Lancet. 2012 380(9840): 499–5052.    James H. Beaty, James R. Kasser. Rockwood and Wilkins' Fractures in Children.7th edition.20093.    丁香园4.    Hamlet A Peterson. Epiphyseal growth plate fractures. 20075.    李旭。2013 COA6.    王晓,等。儿童肘关节X线片中的肱桡关系。骨与关节损伤杂志,2001,16(5)7.    小儿骨科病例讨论群8.    百度百科
小儿骨科
35044
髋关节翻修
106568
患者王××,女,75岁,第一次因股骨颈骨折行全髋关节置换,手术3年后感觉髋关节疼痛不适。主诉:右全髋关节置换术后右下肢疼痛26年。查体:跛行步态,右髋部皮温正常,右髋部压痛明显。诊断:右髋关节置换术后假体松动辅助检查血沉:60mm/h,CRP:20.94mg/L(正常值0-10mg/L)D-二聚体:525ug/L(正常值0-500ug/L)碱性磷酸酶:正常HB :103g/LWBC:5.34 ×109 ,中性细胞分类:54.6℅术中关节液细菌培养(—)治疗:手术方案。      髋臼翻修:骨溶解如何处理?大臼杯 or 植骨?      柄翻修:生物柄 or 水泥柄?
髋关节
35031
双侧全髋关节置换术后假体松动 —同期翻修 VS分期翻修?
106542
  患者王某某,37岁,男性,工人,强直性脊柱炎20年,双侧全髋关节置换术后10年,双髋疼痛3年。术前查体左下肢较对侧短缩1cm左髋关节外旋15°、内旋6°,明显受限左髋关节外展27° 、内收30°左髋关节屈曲28°、后伸19°,显著受限右髋关节外旋8°、内旋7°,明显受限右髋关节外展26°、内收30°右髋关节屈曲52°、后伸13°,明显受限术前X线片术前CT  诊断  双侧全髋关节置换术后假体松动  右侧髋臼骨缺损(Paprosky IIIA型)  右侧股骨骨缺损(Paprosky I型)  左侧髋臼骨缺损(Paprosky IIIA型)  左侧股骨骨缺损(Paprosky II型)  术前计划  髋臼使用大直径髋臼杯假体  髋臼骨缺损使用同种异体骨颗粒打压植骨  股骨假体选择:右侧使用近端固定假体  左侧使用远端固定假体  股骨骨缺损使用同种异体骨颗粒打压植骨  讨论一:同期VS分期翻修  同期翻修  优点:住院时间短,患者恢复快,费用低  缺点:手术时间长,失血多,感染风险大,一次植骨量较大,同种异体骨来源有限,植骨排异反应强烈,局部血肿、脱位风险较高。  分期翻修  优点:单次手术时间短,出血少,感染风险小,单次植骨量小,植骨来源方便,植骨排异反应轻,可根据恢复情况决定对侧手术时间;  缺点:住院时间长,恢复慢,费用高。
髋关节
35031
“问倒老师系列”之七:髋臼周围截骨术(PAO)
106452
  自从Ganz三十年前提出髋臼周围截骨术(PAO)以来,很多研究证实,PAO对改善患者的生活质量、推迟和避免严重OA有明显疗效。有学者称PAO是过去三十年来国际骨科界的重大进展。很荣幸邀请到304医院罗殿中主任分享他对PAO的认识和宝贵经验。  学生:医生甲  老师:北京304医院关节与运动医学病区  罗殿中副主任医师  病例介绍:女孩,13岁,曾于2岁11个月、3岁四个月时因发育性髋脱位于当地分次行手术治疗。现因“右髋行走后疼痛1月”就诊。  体格检查:行走时无明显跛行,右侧Trendlenburg征(+),双髋屈曲约110°,伸直0°。左髋内旋约35°,右髋内旋约45°,双髋外旋约30°。双侧撞击试验(-)。  影像学检查:假斜位(false profile)示右髋前缘覆盖不良,股骨颈前倾角CT测量右髋为22°。站立位全长像示右下肢较左侧长1cm。MRI显示右髋早发OA表现。   学生:从股骨头包容角度看,这个孩子存在股骨头半脱位,髋臼周围截骨术(PAO截骨术)在治疗发育不良、半脱位方面存在哪些区别?  老师:我们认为,PAO在大龄儿童、成人髋关节发育不良及半脱位的矫治上有很大的优势:矫治幅度大、骨盆环完整、不需要额外固定、不影响产道、早坐起早下地、矫正准确可控、使用自己的关节软骨,等等。  对于能够复位的半脱位,像下面这个病例,11岁女孩,双髋半脱位,MRA显示双髋臼为真性髋臼,选择双侧PAO+PFO,手术效果很好。   但对于一些不能复位的半脱位,单纯PAO效果不佳。需要鉴别髋臼内是否有内容物填充,或髋臼是否真性髋臼。有时候单纯X线片上很难鉴别,需要MRA或关节造影MRA等进一步检查,根据具体情况制定治疗方法。  像下面这个病例:女孩,10岁,右侧术后失败,左侧半脱位,MRA显示左侧髋臼盂唇内翻,右侧股骨头软骨尚可。选择右侧Colonna关节囊成型、左侧PAO+PFO+关节清理。   至于讨论的病例,患儿为双髋幼年复位手术后,右侧残留明显半脱位,外展内旋的“功能位”片上显示头臼匹配满意;同时右髋关节活动无明显受限,而且查体显示股骨颈前倾角不太大。因而比较适合做PAO。  学生:Clohisy曾报告所谓严重型发育不良(根据Severin分级分型术前发育不良的严重程度)的PAO效果,您怎么看?  老师:针对严重髋发育不良,特别是儿童股骨头骨骺坏死患者的治疗,需要仔细检查患者个体情况,制定治疗方案。Clohisy的报告有些道理;我们也做了一些,整体效果满意,但是比单纯发育不良效果要稍差。  儿童Perthes病的治疗目标是阻止坏死股骨头塌陷、争取髋关节得到良好发育。低龄儿童保守治疗效果满意。也有人选择股骨粗隆间旋转截骨术。  大龄儿童Perthes病的预后较差,治疗方法有多种选择;头臼匹配较好者可以选择PAO。  成人后,Perthes病遗留扁平髋畸形,头大、臼小、颈短,继发髋臼发育不良;完全可以按照Chohisy的分类方法治疗。他大体上分为四类:一是以髋关节撞击征为主,髋关节稳定,以关节清理、撞击灶修整、盂唇缝合为主,常规做大粗隆下移、股骨颈相对延长;二是存在髋关节撞击征,潜在髋关节不稳定,修正撞击灶后根据具体情况决定是否做PAO;三是同时存在撞击征和明确髋关节不稳定,根据具体情况做PFO+PAO+股骨颈延长+/-股骨头成型等;四是合并严重骨关节炎,等待关节置换。  学生:功能位/外展内旋位片的意义?如何根据外展内旋—功能位X线片预测Ganz截骨能获得满意的矫形效果?  老师:术前获得外展内旋—功能位X线片非常重要;有助于术前评估术后效果。术前最佳的匹配位置就是争取术后达到的对合关系。  如果外展内旋位没有取得同心圆对位,需要在麻醉下增大外展内旋角度再次确认。如果低龄儿童未能达到同心圆复位,大多数说明髋臼内有瘢痕组织;如果增大旋转和外展幅度可以取得同心圆复位,则可以考虑PAO或PAO+PFO治疗。  如果麻醉下仍未能达到同心圆复位,建议暂时不做PAO,选择其它手术,条件合适时可以考虑Colonna手术。  学生:如何理解青少年DDH”头臼匹配“的问题?可以认为本例髋臼是”宽大型髋臼“,或者说”臼大头小“吗?”头臼匹配程度”对PAO效果的预测意义?  老师:头臼匹配有三层含义:一是头臼关节面对合程度、二是头臼关节面对合面积大小、三是动态情况下头臼对合的稳定性。  头臼匹配程度高,术后效果越好;目前尚无准确评价手段。术前外展内旋位可以提供重要信息:通过手术矫正达到最佳的匹配效果、也是手术应该达到的目标。对一些特殊病例,可能更大程度的外展内旋、增加屈髋或伸髋之后,匹配效果更好;则手术计划应做相应调整,增加旋转,或增加股骨侧屈髋或伸髋截骨。  像下面这个病例:男孩,18岁,早产,轻度脑瘫,继发髋半脱位,常规外展内旋位头臼对合关系欠佳;麻醉下增加外展、内旋、屈髋之后,可以复位,对合关节尚可;遂决定PAO+PFO+屈髋/内翻。   本文讨论的病例可以认为“巨大髋臼”、“臼大头小”。  学生:PAO术后“内侧间隙宽”对术后髋关节稳定性有影响吗?  老师:PAO术后内侧间隙增髋,如果关节是稳定的,疗效没有问题。如果不稳定,则需要增加其它手术。  学生:何时决定需要行关节探查术?  老师:髋关节发育不良,一般合并髋臼盂唇肥厚、撕裂、或内翻。出现症状的髋关节发育不良多数已经出现盂唇撕裂、软骨损伤。部分患者还有撞击征样股骨头颈部增生。  如果术前明确有较严重盂唇畸形或损伤、软骨损伤、头颈部增生;术中髋关节活动受限,特别是屈髋<90度,则需要关节切开探查、清理手术。  不同程度关节内病变: A正常髋臼盂唇-冠状位,B正常髋臼盂唇-斜矢状位 C前盂唇撕裂伴囊肿,D股骨头颈畸形潜在撞击灶E髋臼盂唇内翻,F髋臼盂唇内翻术中所见  学生:同期行股骨截骨的指征?如何判断需要行股骨短缩?  老师:包含两个考虑,股骨颈前倾角与双下肢不等长的问题。  我们认为股骨颈前倾角大于40度,将对儿童髋关节发育造成影响,或残留发育不良。需要进行股骨近端去旋转截骨。术前患者髋关节内旋/外旋度数的差异也是重要参考。体格检查对股骨颈前倾角的判断比较重要,下图是检查手法。   如果消除股骨颈前倾角,颈干角仍大于150度,可以考虑股骨内翻截骨。小于110度,可以考虑外翻截骨。  或者根据具体情况做股骨近端去旋转、短缩、内翻/外翻、屈髋/伸髋截骨,各种组合。  双下肢长度差异超过2.0CM,可以在短的一侧加增高垫;如果以后还有发展趋势,或者需要同时做去旋转或内翻截骨,可以考虑同时做股骨短缩。  对DDH患者,术前需判断双下肢不等长程度,以及应注意是否存在的“顺风腿”(如下图所示)等下肢机械轴线的异常。   学生:双下肢不等长在PAO中的意义?  老师:术前轻微双下肢不等长,可以在PAO同时做些微调,或延长或缩短,双下肢长度差异控制在±1.0CM。术后经过系统锻炼,不会残留跛行。  有些患者感觉PAO术后下肢不等长,多数原因是肌肉力量练习欠佳。个别是矫正过程中旋转中心下移,导致下肢延长。  学生:PAO手术技术最核心的内容您认为是什么?  老师:髋关节发育不良保髋治疗最核心的内容是手术前对每个患者有准确全面的认识,制定合理的治疗方案,术中执行预定方案,避免相关并发症。  PAO手术技术的核心是准确、完全的截骨,准确的旋转位置和旋转中心的调整,准确可靠的内固定措施。当然术后系统康复和复查也是取得良好效果的必要因素。
小儿骨科
35044
导航微创手术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折与腰椎滑脱
106360
女性,69岁; 腰痛伴左下肢疼痛1年半,外伤后加重1个月。患者1年半前无明显诱因出现下腰痛伴左下肢放   射性  疼痛,为左侧腰部、臀部、大小腿外侧至左足第二足趾背侧疼痛、麻木,疼痛为间断性出现,严重时有刀割样疼痛感觉,休息后可缓解。伴有间歇性跛行,现在行走距离为100米左右。患者1月前不慎摔倒,致腰背疼痛,活动受限,自行卧床休息,未于医疗机构诊治,后逐渐下地活动,出现反复腰背疼痛,体位改变时明显,并伴有左下肢症状加重。曾于外院行正骨治疗及药物治疗,效果不佳。专科检查:腰椎外观无明显畸形,下腰部可触及台阶感,足跟、足尖行走、单足站立正常腰椎活动受限,POM(+)胸腰段叩击痛(+),椎旁肌轻度紧张左侧Kemp(+),SLR(-),FNST(-)左侧拇长伸肌IV左侧足背感觉减退PLE(+)辅助检查:影像学检查      
骨质疏松
35034
洞察秋毫、未雨绸缪——骨质疏松骨折病例分享
106348
女性患者,40岁,体重50Kg。主诉:“右膝关节疼痛伴弹响1年,加重1周。”查体:右膝关节活动尚可,过屈试验(+),过伸试验(+),McMurray试验(+),研磨试验(+),右股四头肌略萎缩。右膝MRI提示:右膝内侧半月板信号不均,增高。病例资料:  入院诊断:骨质疏松症 右膝半月板损伤
骨质疏松
35034
骨质疏松骨折病例分享
106345
性别:女 年龄:32岁 体重:61Kg;右前臂外伤后疼痛伴功能障碍1小时,患者于1小时前进地铁车厢时右前臂不慎被车门夹伤,即刻疼痛伴功能障碍,来我院急诊就诊。拍摄X片示右前臂尺桡骨干双骨折。否认有骨折史,否认有其他系统性疾病,否认检查过骨密度,否认检查过骨转换生化指标,检查结果,否认用药史。体格检查:神清,问答切题,查体合作,步入诊室,右下肢轻跛行;右前臂肿胀、尺桡骨干近腕部均明显压痛,右腕关节活动略受限,右手末梢循环正常。辅助检查:实验室检查:术前常规如血常规、出凝血时间、肝肾功能等化验基本正常范围。         影像学检查:右尺桡骨全长正侧位片示右尺桡骨干双骨折;胸片示正常。当日急诊室X片:    
骨质疏松
35034
骨质疏松性椎体骨折病例分享
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性别:男;年龄:64岁;体重:40.0Kg ;身高:165.0cm ;职业:退休人员 ;住院号:550438 ;腰椎骨折内固定术后腰痛5个月,加重1个月;慢性支气管炎病史10余年体格检查:腰背部后正中见长约9cm切口疤痕,T10、L1棘突处压痛、叩击痛;四肢感觉、运动正常,病理征阴性;VAS评分7分;双肺少许湿啰音X-ray                       MRI   诊断:骨质疏松症胸腰椎多发压缩性骨折腰1椎体压缩性骨折内固定术后慢性支气管炎合并感染
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