视频资料-多长时间能完成一个全髋人工关节置换手术？
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多久能完成一个髋关节人工关节置换手术？多长时间能完成一个全髋人工关节置换手术？请观看由广州南方医院关节与骨病外科史占军教授提供的手术视频请登录骨科在线用户后，点击下方视频题目即可观看史占军-多久能完成一个髋关节人工关节置换手术？上 史占军-多久能完成一个髋关节人工关节置换手术？下请登录骨科在线用户后，点击下方视频题目即可观看史占军-多长时间能完成一个全髋人工关节置换手术？上 史占军-多长时间能完成一个全髋人工关节置换手术？下
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短时间膝关节镜手术后并发肺栓塞1例报告
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肺动脉血栓栓塞症是来自静脉系统或有新的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病是骨科围手术期死亡的重要原因之一[1]。人工全髋关节置换术、人工全膝关节置换术等骨科大手术下肢深静脉血栓形成发生率较高[2], 下肢近端深静脉血栓形成是肺栓塞栓子的主要来源，预防深静脉血栓的形成可以降低肺栓塞的风险。而膝关节镜手术继发肺栓塞鲜有报道，尤其是手术时间很短的膝关节镜手术。我院于2010年4月一例行膝关节镜手术患者发生肺栓塞，报告如下。 1.病历资料 患者女性，52岁，因右膝关节疼痛，活动受限三十年入院。既往无高血压等慢性病史，无静脉血栓栓塞症病史，无慢性静脉瓣功能不全病史。诊断：右膝半月板损伤,骨关节炎。术前排除手术禁忌，于CSEA下行右膝关节镜下探查清理，半月板成形术。手术过程顺利，手术使用止血带，手术时间25分钟，失血约10ml。术后24小时患者下床后出现头晕、头迷、气短、冷汗、扶墙晕倒于墙边，给予心电血氧监护，血压：78/45mmHg，心率：118次/分，指脉血氧饱和度：78%，急检指尖血糖：6.4，血浆D-二聚体：1247ug/L，心肌酶谱及肌钙蛋白未见明显异常，术后2天夜晚再次出现头晕，头迷，气短，冷汗等症状，给予吸氧等治疗后症状缓解，检查肺增强CT（图1），示患者多发肺动脉栓塞,行双下肢静脉彩超检查，示右小腿肌间血栓，左小腿肌间静脉扩张（图2）。术后第3天于局麻下行经皮下腔静脉滤器置入术后，转入呼吸科行继续治疗。 2.讨论 膝关节手术发生肺栓塞报道较少，DeLee [3]报道关节镜术后并发DVT为0.1%,所报道的病例中23% 的深静脉血栓并发了肺栓塞，其中4例死亡 。Poulsen [4]等统计分析 DVT 的发生率为0-7.3％，PE 为0-0.32%。 静脉血栓形成的危险因素包括导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。危险因素分为原发性及继发性两类。而继发性危险因素最为常见，包括老龄、创伤、既往静脉血栓栓塞症病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等。危险因素越多，发生静脉血栓栓塞症的风险就越大[1]。大部分早期血栓出现在术后24h内，而血液高凝状态从创伤手术开始就已经形成。动物实验证实:应用止血带后全血粘度及血浆粘度升高，红细胞集聚指数、刚性指数上升，变形指数显著下降，早期可以出现红细胞及血小板的聚集。同时缺血组织中纤溶活性下降，易于白细胞粘附及血栓形成[5]。其次止血带应用可因组织缺血缺氧而致血管内膜损伤，水肿，循环血流滞缓，有形成分聚集阻塞毛细血管。该患者年龄较大，术中使用止血带，手术时间为25分钟，根据骨科手术的静脉血栓栓塞危险分度[1]为高度危险。由于术后患者离床步行活动及床上功能锻炼，体位变动等引起血栓脱落，脱落的血栓随静脉血液回流至右心，流入肺动脉发生肺栓塞。 膝关节镜手术患者发生肺栓塞少见，且因膝关节镜手术创伤小，手术时间短，因此对接受关节镜手术的患者进行抗凝治疗易被忽略。但是一旦发生肺栓塞的后果较严重，重者导致死亡，引起医疗纠纷。术前、术后根据骨科手术的静脉血栓栓塞危险分度对患者进行评估及时的给予预防措施（包括基本预防、物理预防和药物预防[1]），避免下肢深静脉血栓的形成及肺栓塞的发生。 参考文献 [1]中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南(2009版)。 [2]邱贵兴、杨庆铭，余楠生，等。低分子肝素钙预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓形成的多中心研究。中华骨科杂志，2006,26（12）：2664-2670。 [3] DeLeeJ C． Chairman ， Committee on Complications of Arthrscopy Association of North America． Complications of arthroscopy and arthroscopic surgery ： results of a national survey[J]．J Arthroscopic Relsurg.1985,1:214-220. [4] Poulsen K A ， Borris L C ， Lassen M R．Thromboembolic complications after arthroscopy of the knee [J]．Arthroscopy . 1993，(5): 570-573. [5] 李伟，褚海辰.止血带对兔血液流变学的影响.中华麻醉学杂志，2001，21（2）:103-104.图1增强肺动脉CT：多发性肺动脉栓塞。图2 双下肢静脉彩超: 右小腿肌间血栓，左小腿肌间静脉扩张
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膝关节镜清理术后并发肺动脉栓塞1例报告
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膝关节骨性关节炎是中老年人常见病，治疗方法较多，其中很多病人采用了关节镜清理术，创伤小，短期效果明显。因该手术时间短，术后不严格限制活动，住院时间短，所以大多数病人未采用术后抗凝治疗来预防深静脉血栓栓塞症。我院于2010年4月为1例膝关节骨关节炎病人实施了关节镜清理术，术后发生了肺动脉栓塞，现报告如下。 患者女性，52岁，因右膝关节疼痛2月为主诉入院。入院根据病史、查体和X线片诊断为右膝骨关节炎，经常规入院检查，未发现手术禁忌症，在硬膜外麻醉下行关节镜清理手术。术中应用止血带止血，手术过程顺利，手术时间为35分钟。术后给予弹力绷带包扎右下肢，术后第一天即嘱病人下地活动，疼痛较术前明显好转。术后给予了抗生素等药物，但未应用抗凝药物。术后第三天，患者出现右下肢肿胀、胸痛、呼吸困难，经行下肢超声和肺CT检查，结合血气分析等指标，呼吸科诊断为右下肢深静脉血栓形成，肺栓塞，转入呼吸科治疗。经溶栓、抗凝、支持等治疗2周后，病情痊愈出院。出院后继续服用华法林，定期检查凝血功能，维持INR值在1.5-1.5。 讨论 骨科手术是静脉血栓栓塞症的高危因素之一，根据Virchow’s 理论，导致静脉血栓形成的三要素有血流瘀滞、血液高凝状态、血管壁损伤。骨科手术术中常需要变幻肢体位置，导致血管壁损伤的几率增加。术后部分病人需要限制活动，使血液淤滞，加之手术导致的高凝状态，容易发生静脉血栓栓塞症。如果患者手术时间长、年龄大、既往有肿瘤、肥胖、血栓等危险因素，形成血栓的危险度会显著增加。本例病人尽管手术时间段，病人无明显危险因素，但也发生了血栓，可能与下列因素有关。一是病人年龄为52岁，有中度形成血栓的危险。二是术中应用了止血带，可以造成血流瘀滞和血管内皮损伤，使血栓形成的危险增加。加之术后未应用抗凝药物，因此形成了右下肢深静脉血栓和肺栓塞。本例病人给我们的启示是，无论手术大小，骨科手术均应评估术后深静脉血栓栓塞症的危险度，根据情况术后应该进行基本预防、物理预防和药物预防，以避免静脉血栓栓塞症的发生。术前正位片术前侧位片超声图像1超声图像2肺CT清理出骨赘病理
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急性多发骨折多科室联合长期抗凝治疗
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概述： 深静脉血栓(DVT)形成是临床常见的周围血管病，可以引起远期下肢深静脉功能不全和致命性肺栓塞，是一种严重的围手术期并发症。随着社会老龄化的到来，骨与关节手术患者越来越多，术后下肢深静脉血栓的患病率也越来越高，下肢骨折患者因卧床时间长，可易发DVT的形成[1]，由于可并发致命性肺梗死及远期肺功能不全，深静脉功能不全等，严重威胁着患者的健康和功能。但目前本病预防较为困难，因此，早期预防是防止DVT发生的关键。尤其是需要多科室联合治疗的患者其周转科室多，择期手术时间长，住院时间长更需要多科室间的联合预防和治疗。 患者： 患者赵某，女，24岁，主因交通事故致胸腹及右下肢疼痛4小时入院。 一，病例特点： 1. 流行病学特点：青年、女性、24岁，急性起病，既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病，否认手术外伤史，否认药物过敏史。 2. 现病史：患者于入院前4小时因交通事故致胸腹部及右下肢疼痛，有短暂意识不清，无头痛，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无胸闷、气短，遂入我院急诊就诊，查胸部CT示：右侧肺挫伤、未见血气胸，腹部CT示：直肠后壁血肿，骨盆及右下肢X-ray示：右下肢胫腓骨骨折。 3. 查体：T:36.5℃P:118次/分R:22次/分BP:82/52mmHg 一般查体：发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点。眉弓上方两处皮肤裂伤已缝合，右下颌角皮肤裂伤已缝合，胸廓挤压﹢，双肺呼吸清，未闻及干湿罗音，心音有力，律齐，未闻及病理杂音。骨盆挤压﹢，右下肢畸形。 专科查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张；腹软，右下腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，未及腹部包块；肝肾区叩击痛，移动性浊音；肠鸣音3次/分。 4. 化验及功能检查：头CT示：未见明显异常 胸部CT示：右侧肺挫伤，未见血气胸 腹部CT示：直肠后壁血肿，骨盆既有下肢X-ray示：右下肢胫腓骨骨折 血常规：HGB 119g/L 腹部B超：下腹肠间少量积液，肝脾未见异常 泌尿B超：未见异常。 二，初步诊断： 1. 腹部闭合性损伤 2.腹腔积液3.右侧肺挫伤4.骨盆骨折5.右下肢胫腓骨骨折6.头面部多处皮肤裂伤 三，诊疗计划： 1. 完善各项常规检查 血生化 2. 给予抗炎、补液抗休克 3. 请相关科室会诊明确诊断 患者入院后给予全麻下剖腹探查术，术后转入普外科治疗。术后即做生化化验，血常规检验，DIC全项检查，使用抗凝药物预防VTE，密切观察病情。4日后待病情稳定转入我骨科，拟行右侧胫腓骨骨折切开复位固定术。6日后患者各项生命体征平稳，确定给予全麻下行右胫腓骨骨折切开复位内固定术，手术过程顺利，术后第二天患者情况尚可，诉骨盆及伤口疼痛明显好转，无其他不适。患者术后需卧床，患肢制动，存在DVT高发风险，给予磺达肝癸钠皮下注射预防DVT。骨科手术6天后患者病情稳定，患者为行下颌骨骨折复位内固定术转入口腔科住院治疗。患者入口腔科后仍坚持抗凝治疗，直至出院病情稳定，无VTE症状发生。 讨论： 预防骨科大手术DVT形成的措施 对发生VTE高危的骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。 （一）基本预防措施：（1）手术操作轻巧、精细，避免损伤静脉内膜；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度；（6）建议患者改善生活方式，如戒烟、控制血糖、控制血脂；（7）建议患者多饮水/饮料，并戒酒。 （二）物理预防措施：足底静脉泵（VFP）、间歇充气加压装置（IPC）及梯度压力弹力袜（GCS），均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留，降低术后下肢 DVT 发病率，与药物预防联合应用疗效更佳。单独使用物理预防适用于合并凝血异常疾病、有高危出血因素的患者。对于患侧肢无法或不宜采取物理预防的患者，可在对侧肢实施预防。建议应用前筛查禁忌。 以下情况禁用物理预防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；（2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。 （三）药物预防措施：有出血风险患者应权衡降低VTE的发生率与增加出血危险的关系。 1.普通肝素 普通肝素可以降低VTE的发生率，但应高度重视以下问题：（1）监测活化部分凝血酶原时间（APTT），以调整剂量；（2）监测血小板计数，肝素可能造成血小板减少症（HIT）；（3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。 2．低分子肝素（LMWH） 低分子肝素的特点包括：（1）较少与血浆蛋白结合，生物利用度接近90％，结果预测性更好；（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）无须常规监测。 3．Xa因子抑制剂 a. 间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，是高度选择性Xa因子间接抑制剂，较依诺肝素更显著降低骨科大手术后VTE发生率，安全性与依诺肝素相似。 b. 直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班，是口服抗凝剂，直接抑制活化凝血因子Xa。与低分子量肝素相比，利伐沙班可显著减少静脉血栓的发生，且不增加出血发生率。与华法林相比,它具有无需调整剂量、无需血液常规监测的方便性。 4．维生素K拮抗剂 用于DVT的长期预防。其主要缺点包括：（1）需要常规监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR）值，控制 INR在2.0~3.0；INR＞3.0会增加出血并发症危险；（2）易受许多药物及富含维生素K食物的影响。 5. 药物预防注意事项： (1) 由于作用机制、分子量、单位、剂量以及抗Xa和抗IIa活动等存在差异，因此低分子肝素和/或磺达肝癸钠不能与肝素或其他低分子肝素互换使用。每种药物都有各自使用说明、注意事项和副作用等。 （2）对于肾功能损害的患者，应注意其使用剂量。磺达肝癸钠不适于严重肾损害的患者。 （3）椎管内血肿虽然少见，但后果甚为严重。因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的短时间内，应注意小心使用或避免使用抗凝药物。
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左股骨髁上截骨矫形术后肺栓塞死亡一例分析
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【前言】 肺动脉栓塞（PE），是指血栓堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。其发病率在心血管疾病中仅次于冠状动脉粥样硬化性心脏病及高血压。据文献报道骨科大手术后易发生深静脉血栓（DVT）形成，而深静脉血栓又易导致急性肺栓塞，少数可造成致死性肺栓塞导致死亡。2009年中华医学会骨科学分会发布了《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》，对于骨科大手术后静脉血栓栓塞症的预防提出了规范性的指导。但指南中的“骨科大手术”特指人工全髋关节置换术、人工全膝关节置换术和髋部周围骨折手术[1]。对于一般性的骨科手术是否需要进行静脉血栓栓塞症的预防目前还存在争议。 本文就我院一例左股骨髁上矫形术后肺栓塞导致死亡病例进行分析讨论，以提醒骨科同仁，常规的骨科手术尤其是下肢手术也可引起静脉血栓栓塞症的发生并导致严重的后果。（患者姓名：拜旺彤、女性、20岁；住院号：442560） 【病例报到】 患者女性，20岁，主因左股骨髁上截骨术后4月余入院，诊断为左股骨髁上截骨术后膝内翻畸形；左膝关节僵硬；先心病室缺修补术后。既往先天性室间隔缺损、左膝关节外翻畸形。2005年于北京阜外医院行先天性心脏病室缺修补术；2009年4月于当地医院行左股骨髁上截骨术，术后左膝呈内翻畸形左膝屈曲受限，伸直困难。入院后第3天在腰硬联合麻醉下行左膝关节手法粘连松解术；左股骨髁上截骨矫形，取髂骨植骨，钛板内固定术。术中出血约2000ml，给予静点浓红8u。手术顺利，安返病房。术后第1日伤口渗血较多，伤口引流约2000ml，遂给予静点浓红8u，血浆800ml，病情平稳。术后第2天凌晨4时，患者欲坐起下地改变体位时突然出现胸憋、气短、呼吸困难；查体：血压64/46mmHg，心率130次/分；急查血常规和血气：红细胞3.01×1012，白细胞16.50×109，血红蛋白 87.0g/L，血小板62.8×109/L，氧分压 42mmHg，二氧化碳分压 33mmHg，血氧饱和度 86%，K+ 2.9mmol/L，床旁心电图示：窦性心动过速，不完全性右束支传导阻滞。给予输血补钾及吸氧等对症支持治疗后，患者病情逐渐平稳。术后第3天晨6时，突然出现呼吸困难，呼之不应，张口呼吸，面色苍白，查体：血压95/45mmHg，心率 141次/分，呼吸30次/分。立即加大氧流量，积极补液，急查血气：二氧化碳分压30mmHg，氧分压53mmHg，血氧饱和度87%。随后患者呼吸心跳骤停，血压60/40mmHg，急行心肺复苏，气管插管，呼吸机辅助呼吸，给予阿托品0.5mg,10%葡萄糖500ml+多巴胺200mg静点，肾上腺素1mg,上述症状体征无明显改善，床旁心电图示：心室期前收缩三联律，异常Q波，ST-T段异常。心肌酶谱：CK100U/LCK-MB15 U/L。终因抢救无效死亡。 【讨论】 肺动脉造影是诊断PE的“金标准”，但骨科PE病例不同于慢性PE，发病急，多于1-3h猝死，加之搬动可能增加栓子脱落，因此肺动脉造影不能作为常规检查手段。多可根据临床表现及可行的相关检查予以诊断：(1)创伤骨科肢体制动存在深静脉血栓形成的高危因素；(2)突发原因不明的胸闷、呼吸困难、休克、胸痛、晕厥、咳血、心悸、烦躁不安等临床症状；(3)辅助检查：①B型超声提示有深静脉血栓形成；②心电图：S I QⅢ TⅢ，胸前导联(V1～V 4) T波倒置，不完全右束传导阻滞，多种心律失常，心动过速等；③血气分析：低氧血症、低碳酸血症；④D-二聚体> 500 ng／L；具备以上3项指标。(4) 除外其它肺部疾患。 根据以上诊断依据，该患者考虑急性肺栓塞。 PE在骨科较为常见是骨科患者最严重的并发具有急性起病，发病率高，病死率高的特点[2]。其产生的主要因素有：创伤、手术、石膏固定、长期卧床、缺少活肥胖、高龄等。其中创伤或手术直接影响到静脉内凝血3要的每个方面：下肢创伤或止血带的应用导致的血液停滞；再之直接的创伤或手术导致的血管内皮细胞损伤；以及血液的凝状态，血流淤滞，所以创伤是导致DVT形成引起栓塞的主要原因[3]。而骨科患者肺栓塞的可预见性差，常被漏诊，常因未得到及时诊断而延误治疗，导致严重的后果。 PE一经诊断，积极及时的治疗很关键。 要求绝对卧床，以防止栓子再次脱落；对于有焦虑和惊恐症状的患者应予以安慰并适当使用镇静剂；胸痛者可予止痛剂。同时进行监护，严密监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化。 吸氧可提高动脉血氧分压，合并严重呼吸衰竭可使用经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气。对急性循环衰竭的治疗措施主要为应用正性肌力药物和血管活性药物，如多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺、肾上腺素等。因扩容可能会加重右室扩张进而影响心排出量，故需慎重。 溶栓治疗是治疗PE的基本方法，可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右心室功能，从而消除对左心室舒张的影响，进而降低病死率和复发率。对于危重的、造成循环障碍、需急诊救治的患者，推荐紧急溶栓治疗，且越早越好，尤其是心跳呼吸骤停、晕厥、低血压休克的患者，常常存在肺动脉主干栓塞，常规心肺复苏罕见成功，必须解除肺动脉梗阻才能提高生存率[4]，本病例心跳呼吸骤停常规心肺复苏未成功即是印证。 抗凝疗法仍是预防和治疗PE的主要措施，术后常规低分子肝素抗凝（如速碧林），一般给4100万u皮下注射，一日每次，积极预防DVT形成及PE的发生。肝素抗凝，一般先给4 0 mg静推，而后持续静滴，每24小时用量为200mg，维持凝血酶原时间( PT) 为止常的1.5 ～2.5倍。应注意监测凝血功能，肝素治疗后的2～3 d即可加用华法令口服，并根据凝血酶原时问调整肝素用量及速度，持续7～14 d。 总之，对于静脉血栓栓塞症我们尽可能地做到早期预防，如若发生要尽可能地做到早期诊断，一旦诊断，我们必须早起积极治疗。对于骨科常规手术后也应该提高预防静脉血栓栓塞症的意识，这样才能真正地降低骨科手术病人PE的发生率和PE的死亡率。 【参考文献】 [1]邱贵兴. 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J]中华关节外科杂志(电子版),2009,(03) . [2]关振鹏，吕厚山，吴淳，等．人工关节置换术后肺栓塞的早期诊断和处理[J]．中华外科杂志，2003，41(1)：37-40． [3]鹿英英，张中，史慧茹，等．基层医院急性肺栓塞60例临床诊断分析．中国全科医学，2007，10：1348-1349． [4]Torbicki A，Van Beek EJR， Charbonnier B，et a1．Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism：task force of the ESC．J Eur Heart，2000，21：1301-1336． [5]王辰，翟振国．肺血栓栓塞症的急诊诊治策略[J]．中华老年心脑血管病杂志，2004，6(2)：143-144．
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病例讨论
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病例讨论 于XX ID19616，460230 患者男性 38岁，因交通事故伤致左上臂受伤，疼痛活动受限16小时入院于2003.02.10。患者伤后于其他医院行石膏外固定，转诊至我院。 患者一般情况良好，生命体征平稳，T37.5，P84次/分，R18次/分，BP 17/10 Kpa左肘部肿胀，下端压痛，可及反常活动及骨擦感。左桡动脉搏动正常，左手感觉活动正常。 X-RAY:左肱骨干下端皮质破裂，内侧较大楔形骨块，骨折短端重叠移位，对位对线不良，余骨折未见异常。 患者入院后，卧床休养，进行各项入院检查未见手术禁忌，2003.2.17于全麻下进行左肱骨干骨折ORIF，取髂骨植骨术，术中输血400ml，液体2500ml。 2003.2.18 7PM出现胸闷,心慌，大汗。检查：T37.5，P106次/分，R24次/分，BP14/8 Kpa，上下肢未见明显肿胀，进行吸氧后未见好转，血常规：WBC13.7，中性88.5%，HGB12.7，HCT35.2，PLT239，D二聚体：阴性。听诊：心脏无异常，右下肺呼吸音减低，未及肺部干湿罗音。I导联可见小S波，III导联可见 Q波及倒置T波V1-6未见明显心肌损伤表现依患者临床表现，EKG表现以及经验临床考虑为肺栓塞，积极支持，抗凝治疗。平稳后进行CT检查提示：右肺下叶相当外基底段部位可见一尖端指向肺门，基底贴近胸膜之三角形，其尖端开口为细影线与肺门相连，余肺野清晰。确诊为肺栓塞。 考虑患者肺部栓塞部位及范围，以及术后不足24小时，存在出血可能，未给予RT-PA溶栓，积极吸氧，积极低分子肝素抗凝，解痉，扩容，监测凝血机能。复查D-二聚体依然阴性，FIB656mg/ml。三天后病情平稳，于2.21行双下肢多普勒检查，提示右股总静脉及股深静脉血栓，给予尿激酶治疗。3.2复查胸部CT，原肺部实变区域消失。随即复查双下肢多普勒依然可见血栓，复查左上臂X光片，固定愈合良好。3.21再次复查血栓再通，患者康复出院。 讨论： 1.忽略的上肢骨折患者DVT 在临床上，只有10％～17％的DVT患者有明显的症状。DVT发展最严重的临床特征和 体征即是肺栓塞，死亡率高达9％～50％，绝大多数死亡病例是在几分钟到几小时内死亡的。有症状和体征的DVT多见于术后、外伤、晚期癌症、昏迷和长期卧床的病人。多见于下肢骨折，而上肢骨折患者少见，也易为大家忽略。但DVT形成因素：血流减慢，高凝状态，血管内膜损伤三大因素同样存在。此患者伤后活动减少，卧床歇息，考虑是形成DVT主要诱因之一，提示大家对于上肢骨折患者，活动减少的患者同样要进行DVT标准预防，鼓励患者离床活动，降低DVT发病；术前进行双下肢多普勒检查，除外DVT。 2. 彩色多普勒及D-二聚体监测 多篇文献报道，彩色多普勒检测敏感性大约92-95%，特异性97-100%，准确性92%。应用彩色多普勒诊断下肢深静脉血栓形成准确、快捷、经济、方便、可重复，并对临床治疗有一定的指导意义，是一种无创的、有效的检查方法，与血管检查金标准“血管造影”差异不大，主要受医师经验及检查水平影响。3.心电图研判 D-二聚体作为纤维蛋白的一种稳定而特异的降解产物，目前已用于多种血栓性疾病的辅助诊断，检测患者血浆D-二聚体对诊断血栓症有一定的作用，通常认为D-二聚体阴性或<500μg/L可以除外DVT。在临床上，它是作为一个诊断血栓症的阴性猜测指标。猜测值即根据诊断性试验的结果来判定受试者的患病概率的大小。通过ELISA法检测D-二聚体水平正常可以除外PE，传统的乳胶及全血凝集试验诊断敏感性低，不能用来除外PE ，此患者D-二聚体出现PE症状，及CT明确肺栓塞后，D-二聚体依然阴性，也说明存在假阴性可能。但也有报道认为，D-D检测敏感度为78.6%，特异度为19.2%，准确度为40%，阳性预测值为34.4%,阴性预测值为62.5%；彩色多普勒检测敏感度为57.1%,特异度为96.2%，准确度为82.5%,阳性预测值为89%，阴性预测值为81%。D-D检测既不能诊断也不能排除DVT临床工作中尽可能以彩色多普勒作为首选检查方法，且结果更加可靠。 患者突然出现难以解释的呼吸困难，血压骤降30-50mmHg，同时伴有引起静脉血栓的病史，如骨折、手术及长期卧床等则应考虑急性肺栓塞的可能。急性肺栓塞发生时，部分肺动脉血流阻塞，可导致急性肺动脉血栓形成及压力升高，引起右心室的急性扩张，循环衰竭、休克、甚至死亡。患者通常危重监护治疗，无法进行其他特殊检查，心电图检查成为标准且必须检查方法。急性肺栓塞心电图表现呈多样性，不具特征性，但有其重要的临床诊断价值。心电图特点有：①SⅠQⅢTⅢ改变，反应了右室扩张，但并不特异，左后分支阻滞及正常变异也可出现SⅠQⅢTⅢ改变；②电轴右偏，多在+90°～+100°之间；③Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现肺型P波；④出现暂时性右束支阻滞；⑤顺钟向转位；⑥多数导联ST段下降，T波倒置；⑦可出现窦性心动过速、阵发性室上性心动过速等快速性心律失常。 此患者尽管D-二聚体为阴性，但依心电图提示：出现心动过速，典型的SⅠQⅢTⅢ的特殊心电图表现（Ⅰ导联S波深而显著，ST段压低，Ⅲ导联Q波显著和T波倒置），结合患者临床表现，以及医生经验，，最短时间内明确了患者诊断，积极救治，赢得时间。 4.上肢DVT预防及急性肺栓塞救治 对于上肢骨折患者同样要进行预防静脉血栓知识教育，健康教育，鼓励患者减少卧床时间、早期功能锻炼、保护制动患肢，离床活动以及做深呼吸及咳嗽动作，促进下肢血液循环，减少DVT发病率。对于因为取髂骨用于植骨患者，因为术区疼痛而被动卧床，应基于预防指南给予药物及机械预防措施。 上肢骨折患者且活动减少的患者，出现血压骤降，呼吸困难，大汗，甚至出现精神意识障碍情况，同样首先考虑肺栓塞可能，出现猝死情况，积极标准心肺脑复苏程序。此患者肺栓塞面积小，但同样险恶，血压自BP 17/10 Kpa骤降至14/8 Kpa，心率呼吸加快，伴大汗，病史、症状典型，结合监护心电图，即可迅速诊断治疗。对于考虑大面积肺栓塞患者，一旦心率下降至50次/分左右，虽然可能存在大动脉搏动及意识，也应积极标准心肺脑复苏。 一）、一般处理：使患者安静、保暖、吸氧；为镇静、止痛，必要时可给予吗啡、哌替啶、可待因；为预防肺内感染和治疗静脉炎应用抗生素。 1．缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛，静脉注射阿托品0.5～1.0mg，如不缓解可每1～4小时重复1次，也可给罂粟碱30mg皮下、肌内或静脉注射，1次//h，该药也有镇静和减少血小板聚集的作用。 2．抗休克：合并休克者给予多巴胺5～10μg/(kg/min)、多巴酚丁胺3.5～10μg/(kg/min)或去甲肾上腺素0.2～2.0μg(kg/min)，迅速纠正引起低血压的心律失常，如心房扑动、心房颤动等。维持平均动脉血压＞80mmHg，心脏指数＞2.5L/(min?m2)及尿量＞50ml/h。同时积极进行溶栓、抗凝治疗，争取病情迅速缓解。需指出，急性肺栓塞80%死亡者死于发病后2h以内，因此，治疗抢救须抓紧进行。 3．改善呼吸：如并有支气管痉挛可应用氨茶碱、二羟丙茶碱(喘定)等支气管扩张剂和黏液溶解剂。也可用酚妥拉明10～20mg溶于5%～10%葡萄糖100～200ml内静脉滴注，既可解除支气管痉挛，又可扩张肺血管。呼吸衰竭严重低氧血症患者可短时应用机械通气治疗。 二）、溶栓疗法 对于大块肺栓塞(超过两个肺叶血管)；不管肺栓塞的解剖学血管大小伴有血流动力学改变者；并发休克和体动脉低灌注；循环衰竭者；有症状的肺栓塞可以使用溶栓疗法。常用的溶栓药有链激酶 ，尿激酶，阿替普酶(重组组织型纤溶酶原激活剂,rt-PA)。溶栓最重要的并发症是出血，各家统计不一，平均为5%～7%，致死性出血约为l%。3种溶栓药大出血的发生率相似，阿替普酶(rt-PA)、UK和SK分别为13.7%，10.2%和8.8%。最严重的是颅内出血为1.2%，约半数死亡，舒张压升高是颅内出血另一个危险因素。腹膜后出血症状不多，比较隐匿，多表现为原因不明的休克，应注意观察。对于近期手术后患者，医师应该权衡利弊，酌情使用，做好应急措施。
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髂骨翼骨折合并肺栓塞一例报告
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肺血栓栓塞症(PTE)是肺栓塞(PE)的一种，作为内科急重症，多由于深静脉血栓(DVT)脱落栓塞肺动脉引起。下肢深静脉血栓是骨科患者较常见的并发症,尤其在下肢及髋部骨折需要长期卧床的患者多见。由于高隐匿性和高致死性，肺血栓栓塞症已经成为患者死亡的一大因素。老年患者中PE年病死率达39%， DVT年病死率达21%[1]。本文对一例肺血栓栓塞症进行了诊断，并讨论了相应的治疗方案。1 临床资料患者田某某，男，53岁，汉族，以“摔伤后左髂部疼痛肿胀3小时”为主诉入我院骨科住院治疗，经骨盆CT以及骨盆3D重建显示左髂骨翼骨折（见图1），临床诊断为左髂骨翼骨折。 图1 治疗前骨盆CT及骨盆3D重建 入院后给予保守治疗，卧床、制动，预防肺内及尿路感染。由于经济原因未予以华法林、利伐沙班等抗凝药预防治疗，6天后出院。回当地医院继续治疗，用促进骨愈合以及活血化瘀的中药，治疗期间左下肢较右下肢略肿胀，但未见明显肿胀。伤后20天在进行功能康复锻炼时突然出现胸痛、胸闷、呼吸困难，同时伴左下肢轻微肿胀（见图2），转入我院急诊抢救治疗。 图2 PE治疗前左下肢肿胀情况 血气分析：PC02:33mmHg，P02:82.8mmHg；D-二聚体：20µg/ml；生化指标：AST:44U/L，LDH:257U/L，CK-MB:2.0u/L，TNI<O.5 µg/L；心电图：未见异常。 肺动脉增强CT显示右肺中间动脉内见低密度影，造影剂充盈缺损，右肺中叶、双肺下叶及分支内均可见低密度影，部分分支内见少许造影剂显影。影像学诊断为双侧肺动脉多发栓塞，以双肺下叶动脉及右肺中叶动脉为著（见图3）。超声检查：左下肢股静脉内径约1.13cm，股浅静脉内径约0.63cm。股深静脉内径约0.7cm。腘静脉内径约0.7cm，内见血栓样回声，未见明确彩色血流显示。超声诊断为左下肢深静脉血栓形成。 图3 PE治疗前肺部X线及肺动脉增强CT 给予低分子肝素钙（速碧林）0.4 ml每12小时皮下注射7天，吸氧，制动，同时华法林2.5 mg每日1次口服抗凝治疗，渐增量至3mg每日1次，定期检测监测凝血三项，国际标准化比值（INR）维持在2.5~3.0。由于患者经济原因，未行溶栓治疗、血栓抽吸及滤器的安装。治疗一周后患者胸痛、胸闷、呼吸困难等症状明显减轻，1个月后胸片示右下肺动脉及心影大小正常。2 讨论 下肢静脉血栓形成的基本病因是静脉血流缓慢和血液高凝状态以及血管壁的损伤[2]。骨盆及下肢骨折患者由于创伤、手术、长期卧床，导致下肢肌肉松弛，血流滞缓，血液处于高凝状态；加之不同程度静脉损伤，极易诱发DVT。 以往对于下肢深静脉血栓的发现主要依靠临床症状和体征，如一侧肢体突然发生的肿胀，疼痛和静脉扩张。但由于交通支的存在，以及血栓形成的部位不同，一些小的静脉血栓形成并不引起典型的下肢肿胀和疼痛，本例患者在发病时，患肢并未出现明显的肿胀和疼痛，就可能是这种原因造成的。但血栓脱落却可以引起致命性的血栓栓塞，如肺动脉栓塞，许多患者以呼吸困难、胸痛、咳血等为首发症状，发现后病情比较凶险，如抢救不及时，可危及患者生命。 早期的血栓质地比较松脆，再加上纤维溶解系统的作用，在血栓形成的初期，极易发生肺血栓栓塞。其中急性髂、股静脉血栓较为多见[3]。抑制静脉血栓的形成是防止肺栓塞的基本措施。因此，对于骨科骨折需要长期卧床的患者，特别是下肢及髋部骨折的患者，均进行积极预防。 在药物预防的方面，强调规范的用药，本例患者自行服用活血化瘀的药物，并不能有效的防止静脉血栓的形成，更可能促使形成的静脉血栓脱落，进一步导致肺栓塞的发生，危及生命，由此可见规范的药物预防在髋部骨折后防止肺动脉栓塞具有重要的意义。 对于髋部周围骨折需要卧床治疗的患者，自入院之日开始综合预防。基本预防措施包括：抬高患肢，防止深静脉回流障碍；常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、做深呼吸及咳嗽动作；适度补液，多饮水，避免脱水。物理预防包括：足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等。同时给予药物治疗，低分子肝素钙（速碧林）38 IU/kg，皮下日一次注射，或磺达肝癸钠（安卓）2.5 mg，皮下日一次注射[4]。 在骨科骨折，特别是下肢以及髋部骨折，强调规范药物治疗的综合治疗，在防治小静脉血栓引起的肺动脉栓塞具有重要的意义。参考文献 [1] Kniffin WD Jr, et al. The epidemiology of diagnosed pulmonary embolism and deep venous thrombosis in the elderly. Arch Intern Med 1994，154(8)：861-6. [2] 李冬云．38例肺栓塞临床分析．首都医科大学学报．2000，23：2． [3] 吕静美．下肢静脉血栓形成与肺栓塞（附12例病例报告）．海南医学．2003，14：34-5． [4] 中华医学会骨科学分会．中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南．中华骨科杂志杂志．2009，29（6）：602-4．
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下肢多发骨折行髋关节置换术后应用低分子肝素预防下肢
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【关键词】 多发骨折 术后 预防血栓笔者收治下肢多发骨折行髋关节置换术后用低分子肝素预防下肢静脉血栓一例，报告如下。 1 病例介绍 患者孙喜斌，男，42岁，以车祸致右髋关节外伤伴疼痛、肿胀、活动受限三小时入院。患者既往健康，无下肢静脉血栓病史。无高血压，糖尿病病史。入院前行右髋关节X线片及右髋关节CT示：右股骨头、颈粉碎性骨折，右股骨远端粉碎性骨折，右髌骨骨折。入院查体：患者肥胖，T：36.3℃；P：96次/分，BP：125/85mmHg，入院后给予常规术前检查，结果回报为白细胞增高，红细胞在正常范围，空腹血糖回报：8.3mmol/l ，考虑为应激反应所致。入院后诊断为右股骨头、颈粉碎性骨折，右股骨远端粉碎性骨折，右髌骨骨折。入院后给予口服消肿药物治疗，骨牵引一周，七天后肿胀部分消退。于入院后第八天行右侧人工全髋关节置换术,术后给予右下肢抬高，嘱病人家属给予下肢按摩护理，同进给予速碧林0.4ml日一次皮下注射，疗程为14天，术后二周行双下肢动、静脉彩超，结果回报为未出现周围静脉血栓。术后一个月复查亦未见血栓形成，病人顺利出院。 2 讨论 下肢深静脉血栓形成（DVT）是指血液在下肢深静脉系统内不正常的凝结，形成血栓。而术后患者一但出现则并发症较多、预后差，甚至可能血栓脱落后导致肺栓塞（PE）造成死亡。导致DVT发生的三大主要原因包括:血液成分改变致高凝状态,长期卧床使下肢静脉血流缓慢及涡流,静脉内膜的损伤[ 1]。抗凝治疗可以改变血液成分的高凝状态,最大限度地预防DVT的发生。大宗病例分析表明目前预防性使用低分子肝素已经达到全髋、全膝关节置换术后总病例数的70%[ 2 ]， 而DVT 则在周围血管疾病中占50% 左右[3]。国外的调查显示，大手术后深静脉血栓发生率27% ~ 50%，不同种类手术静脉血栓发生率为胸部26%~65%，妇产科14%~27%，骨科尤其是髋关节和骨科下肢手术48%~54%，心脏手术1.5%~2.5%[4]，在国外对手术患者，特别是大手术以及高危患者防止围术期深静脉血栓形成给予高度重视，采取了各种预防措施。目前的手术或药物治疗效果尚未令人满意。但是明确其病因及易患因素，对高危患者施行药物和护理干预，则可大大降低其发生率，因此可以说在现阶段对DVT 的预防意义要远远大于血栓形成后的治疗。与普通肝素相比，低分子肝素保留了抗血栓形成的作用而对血液总的凝固性影响较小。在应用时应注射腹壁前外侧，左右交替，注意监测凝血功能及血小板计数、注意复查肝、肾功能损害，观察有无过敏反应等其他不良反应。我们针对本手术患者的特点，严格适应证选取应用低分子肝素钙，在预防DVT中取得了较好的效果。但是我们要清醒的认识到虽然抗凝药物能够有效防止深静脉血栓形成，可对抗凝药物的反应个体间差异较大，如果剂量不够，仍会有相当比例的患者术后出现深静脉血栓形成。使用剂量过大，会引起术后出血的不良反应。我们也不能过高估计其预防作用，特别对于一些病人下肢肿胀等症状和体征不重但是可能会有血栓形成，而这样的病人可能会导致肺栓塞等严重的不良反应。合理的应用低分子肝素钙并结合一定的物理方法，且配合相应的监测手段及护理工作会在预防DVT上取得长远的理想效果。 【参考文献】 [ 1 ] L INE B R. Pathophysiology and diagnosis of deep venous thrombosis[ J ]. Semin NuclMed Ap r, 2001, 31 (2) : 90 - 101. [ 2 ] FR IEDMAN R J, GALLUS A S, CUSHNER F D, et. al. Physician compliance with guidelines for deep - vein thrombosis p revention in total hip and knee arthrop lasty[ J ]. CurrMed Res Op in, 2008,24 (1) : 87 - 97. [ 3 ] 颜新,千英信,卫洪昌,等.下肢深静脉血栓形成的中医治疗进展 [J].上海中医药杂志,2006,37(3):57-61. [ 4 ] Prevention of venous thrombosis and puimonary embolism[J].Natl Inst Health Consens Dev Conf Consens Statement,1986,6(2):1-8.
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