无症状DVT致急性PE死亡病例1例报道及分析
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【病例摘要】 张某某 病案号：A009247， 男性 53岁。入院日期：2004－4－26日，入院诊断：右侧股骨颈骨折。死亡日期：2004－5－21日，死亡诊断：急性肺栓塞。 因摔伤致右髋部肿痛伴功能障碍1小时，急诊以右股骨颈骨折于2004－4－26日收入院。 既往史：癫痫小发作病史，发作不频繁。无其他系统病史。吸烟史30年，20支/日，饮酒史。 术前检查：心肺腹（-），专科情况：右下肢不肿，腹股沟中点压痛（+）,下肢纵轴叩击痛（+）。 实验室检查：血尿常规：正常。生化检查：正常。凝血指标：凝血酶原时间 PT：13.90；凝血酶原时间INR INR:1.08；凝血酶原时间活动度 PTA ：90.00 活化部分凝血活酶时间 APTT:32.50 ；纤维蛋白原定量 Fib ：2.98；凝血酶凝结时间 TT ：16.90。 2004-4-28在硬膜外麻醉下行右股骨颈骨折闭合手法复位，空心螺纹钉内固定术，手术顺利。术后即刻X线检查显示：骨折复位良好，内固定位置正常。 术后第二天实验室检查：血常规：WBC 11.3*10^9/L，余正常。D-dimer：0.5mg/L；凝血指标：凝血酶原时间 PT：14.20，纤维蛋白原定量 Fib ：4.36。 专科检查：右下肢不肿，腓肠肌压痛（-），Homan（-），腹股沟中点压痛（-），下肢纵轴叩击痛（-）。 术后常规给与预防感染，右旋糖酐改善微循环，中药丹参注射液活血化瘀等支持治疗，第九天开始使用低分子肝素钙4100iu ih q12h，使用7天；没有采用机械预防的方式。 术后患者一直无不适主诉，术后10天顺利拆线，原拟出院，但因工伤问题与单位沟通未果延迟出院。5月20日因与单位代表谈判未果情绪烦躁，同室患者诉其夜间一直未睡觉。2004年5月21日8:15AM突发四肢抽搐,一过性意识丧失伴胸痛、胸闷、头晕，急测BP160／95mmHg, HR8０次／分，立即组织抢救，开放静脉通道，吸氧。８:20AM患者出现大小便失禁,口唇发绀,自述胸闷.EKG示:窦性心动过速, 心室率105次/分,呈典型SIQⅢ波形,部分导联S-T段压低。急予消心痛、硝酸甘油、安定。病情进行性加重，反复出现四肢抽搐及意识障碍。8：40AM患者意识丧失，口吐白沫，瞳孔缩小，脉搏细弱，测BP90/60mmHg,给予多巴胺。9：00AM患者自主呼吸、心跳停止，EKG呈直线，急性人工心肺复苏、气管插管、强心、呼吸兴奋剂抢救。9：35AM患者自主呼吸、心跳未恢复，瞳孔散大，对光反射消失,宣布死亡,继续抢救,直至家属放弃抢救。患者死亡后,应家属请求由北京市法庭科学技术鉴定研究所进行了尸检。尸检所见：左肺动脉内见血栓样物；右股静脉内有血栓样物附着。尸检结论：尸检可见肺动脉内大块血栓，肺淤血、水肿，余各脏器呈淤血改变，未见其它致死性病变。故被鉴定人纪某某为肺动脉栓塞，致急性心力衰竭死亡。同时，尸检可见右股静脉为血栓性静脉炎改变，管腔内可见血栓形成，考虑此为肺动脉内血栓来源。 【病例特点分析】 （1）患者发病突然,进展迅速,发病后仅40余分钟就出现心跳呼吸停止, 几乎没有诊断的时间和机会。虽然患者家属提出异议, 但最后经过尸体解剖证实为大面积肺动脉栓塞，没有产生医疗纠纷。 （2）该病例的临床症状发生的顺序为先有四肢抽搐,一过性意识丧失，然后出现胸痛、胸闷、血压升高等。心电图也表现为可疑心肌梗塞的表现，在当时对于静脉血栓栓塞症的认识水平上，当时的抢救基本上是按照心肌梗塞进行的。实际上在后来的死亡病例讨论时，多数医师认为患者死亡的病理过程是这样的：术后早期患者下肢已经形成无症状的DVT，由于一直没有出现下肢的症状，负责医师在术后9天才出于医疗保护的原则才开始使用。而致死的起因应该是患者由于情绪因素的诱因导致癫痫发作，四肢强烈抽搐，下肢血栓脱落，导致急性肺动脉阻塞死亡。 （3）从该病例可以发现，中心型肺栓塞一旦发生，有些患者很快死亡。所以在没有呼吸专科的医院，预防肺栓塞比治疗显得更加重要。 （4）当时对于静脉血栓栓塞症的认识还很肤浅，没有做到早期预防；出现症状后在抢救时缺乏相应的知识、设备和药物。 （5）患者髋部骨折合并手术，目前评估属于极高危病人，但当时的治疗停留在没有症状不作治疗的阶段；而且相对于高龄病人，医护人员已经在预防各种并发症的问题上将青壮年彻底忽视了，为以后发病留下了祸根。 【讨论】 一 深静脉血栓（DVT）和肺栓塞(PE)，两者总称为静脉血栓栓塞症( venous thromboembolism, VTE) 。深静脉血栓（DVT）形成是血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。好发部位为下肢。DVT是肺栓塞栓子的主要来源。静脉血栓形成后，可能发展为有症状和无症状的静脉血栓栓塞症，少数可能发展为肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE)，即肺栓塞。下图显示了整个VTE系统。 二 美国单纯深静脉血栓形成年发生率为145例/10万【1，2】,肺栓塞伴有或不伴深静脉血栓高达69例/10万【3】,美国因深静脉血栓引起肺栓塞(PE)而死亡的人数每年约20万。深静脉血栓的危害极大，除了可能引起肺栓塞导致死亡，在肢体的血栓也会引起肢体的循环障碍，处理不及时导致肢体坏死。因此，VTE被公认是目前现代医学中最难治疗而又可能导致生命危险的一种常见的疾病。 所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足50%【4】 ，约80% DVT病例无临床表现 【5】，一旦患者出现股青肿、疼痛、发热等典型的DVT的症状，引起所有人的高度重视，及时处理和治疗，血栓往往就被控制在肢体，悲剧经常发生在无症状、无前驱、无意识的情况下。这种看似无法预防的情况实际上术前仔细评估和评分，考虑各种高危因素，还是可以有所作为的。要解决这个问题的途径有两个，第一术前对血栓形成风险的评估和分级，第二术前和术后早期的各种预防。 三 静脉血栓栓塞症的风险评估及危险分层【6】】。可能引起静脉血栓的危险因素有：创伤或骨折、外科手术及止血带应用、脑卒中、瘫痪、既往VTE病史、严重感染、制动、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、高龄、中心静脉插管、慢性静脉功能不全等。骨科手术中除了简单关节镜手术属于低度危险以外，大部分手术均属于高危或者极高危分级，均应早期进行预防。 四 静脉血栓栓塞症的预防【7】。 1 基本预防措施（1）手术操作尽量轻柔、精细、避免损伤静脉内膜；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、作深呼吸及咳嗽动作；（5）术中术后适度补液，多饮水，避免脱水；（6）建议患肢改变生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂。 2 物理预防措施 梯度压力弹力袜、间歇充气加压装置和应用足底静脉泵。 3 药物预防措施 预防DVT常用的药物有阿司匹林、普通肝素、低分子肝素、维生素K 拮抗剂、Xa因子抑制剂等。 维生素K 拮抗剂。目前临床最常使用的是华法令(Warfarin)，口服用药。目前Warfarin 已成为血栓二期预防的经典用药，多在出院作为低分子肝素的延续继续使用。 低分子肝素(Low-molecular-weight heparin) 低分子肝素为皮下注射用药, 是目前临床术后一期抗凝的经典用药。要根据风险评估确定用量，临床上有很多种。 Xa因子抑制剂。（1）间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，皮下注射，较伊诺肝素能更好的降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率，安全性与伊诺肝素相似。（2）直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班，应用方便 ，口服1次/日，与药物及食物相互作用少。与低分子肝素比较，能显著减少静脉血栓形成，且不增加出血风险。 五 此例死亡病例给我们的启示。 1 对于患者VTE的风险评估严重不足。由于患者年青体壮，手术创伤小，术后无任何不良反应，由于当时相关的VTE知识的缺乏，导致医师对于这时在冰山下的巨大风险毫无察觉。实际上，此病人常年吸烟饮酒史，加上髋部骨折病史和术前术后大约2周时间的卧床，已经是VTE的高危人群了。从3种预防的措施看，没有进行各种预防，包括戒烟酒、机械预防、早期低分子肝素的预防，在完全不设防的情况下，术后早期已经形成DVT了，癫痫的发作成为最后一根稻草，剧烈的肌肉收缩导致血栓脱落，最终成为致命的PE。 2患者从发病第9天开始使用速碧林0.4ml（低分子肝素钙4100IUAXa）iHQ12h，具体抗凝效果没有得到有效监测，看样子这个剂量没有起到作用。这个时候还有机会，术后及时没有下肢症状，或者查体没有异常，也可以进行下肢彩超检查，如果发现DVT的一些迹象，加大抗凝力量，保持卧床休息，避免精神刺激，还有一丝机会，当时我院不具备安装腔静脉滤器或者介入治疗的条件，保守治疗是可以选择的唯一办法。 3 心电图的收获。及时的溶栓治疗可以挽救患者的生命。但诊断大面积肺栓塞常常需要超声心动、通气／灌注扫描等辅助检查，一般非心血管专科医院不具备这些条件。但是，床边心电图简便易行。在我们观察多例急性致死性PE的患者中，有4例心电图出现SIQⅢTⅢ改变，其中3例诊断为大面积或次大面积肺栓塞，其余1例因诊断依据缺乏不能确诊为大面积肺栓塞，但也不能排除。所以我们认为：只要出现心电图SIQⅢTⅢ，结合病史、症状、体征，就可以高度怀疑肺栓塞，在短时间无法外院会诊、治疗的情况下，可以在与患者家属有效沟通，交待出血的风险后及时进行溶栓治疗。特别是对非心血管专科医院，基层医院更有价值。 4 对于骨科病房，全部手术病人都进行术后常规抗凝不现实，尤其是脊柱手术一般不采取药物抗凝，毕竟目前只有骨科大手术后抗凝有指南，对于其他骨科手术使用抗凝剂在并发症、卫生经济学、长期随访观察等方面都存在问题。但是我们认为对于全部骨科病人都进行VTE的健康知识宣教，无论对于医师和患者都是有好处的，对于这种不确定因素很多的突发的危险疾病，提前有无思想准备差异很大。 六 中西医结合预防深静脉血栓效果良好。由于骨科大手术后的深静脉血栓的形成高发期在术后的24小时内，多数病例我们在术后返回病房即刻给与低分子肝素钙治疗，但是如果遇到出血很多的病人，所有的骨科医师都会面对一个两难的选择，按照原计划抗凝可能导致出血加重，使用止血药物又担心万一产生血栓后收到患者或同行的质疑。所以我们体会预防的重点要在术前，我们从术前的3-5天前就开始口服中药（已经使用多年的经验方剂），术后严格参照行业指南进行预防，同时也使用中药，这种整体的预防方式可以将深静脉血栓的发生率降至10%以下，并且通过对于关节镜等手术病人的观察，口服3-5剂中药的抗凝有效性和口服14剂以上的中药的安全性都获得了良好的临床观察结果，目前在我院的骨科大手术后已经作为一种常规方法 临床应用。如果这例病例当时能够采用如此完善的预防方法，死亡的风险会降低很多。 七 目前国际上对DVT的前沿的研究方向，主要是从基因学的角度在进行研究的。有研究结果表明，DVT是一种遗传缺陷性疾病，同时也是一种多偶然（multicasual）的疾病。可能与蛋白S、C，抗凝血酶、凝血酶原G20210A，因子Ⅴ Leiden、因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ或高胱氨酸血症有关。上述基因的缺陷会导致先天性或者获得性血栓形成倾向（thrombophilia）。国外的学者目前在尝试术前的基因筛查，但是成本很高且其中不确定的因素太多，筛查基因的阳性和VTE的发生目前没有相关性【8】。看来我们目前能做的就是按照现有的指南进行预防，但是也要作好充分预防后仍然发生VTE的治疗准备。【参考文献】1. Gillum RF. Prevention of venous thromboembolism. Am Heart. 1987;114:1262-1264.2. Anderson et al. Venous thromboembolic disease after hipsurgery. Risk factors, prophylaxis, and diagnosis. Arch Intern Med. 1991;151:933-938.3. Silverstein et al. Treating thrombosis in the 21st century. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.4.Goldhaber SZ, et al. Prevention, diagnosis and therapy of thromboses in orthopedic andTrauma surgery.American Journal of Medicine 1982;73:822-826.5. Lethen H, et al. Prevention of venous thromboembolism .American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.6.疾病用药指南（静脉血栓栓塞症及其预防）.2009，MIMS.7. 邱贵兴，戴尅戎，杨庆铭等.预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议.中华骨科杂志,2005,26 (10):636.8 Lijfering WM, Brouwer JL, Veeger NJ,et al.Selective testing for thrombophilia in patients with first venous thrombosis. Results from a retrospective family cohort study on absolute thrombotic risk for currently known thrombophilic defects in 2479 relatives. Blood.,2009 Jan 12. 【影像及图片】
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人工全髋关节置换术后VTE一例及低分子肝素引起的血小板减少症一例
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静脉血栓栓塞症在骨科术后病人，尤其在关节置换等大手术之后病人的发生率很高。致死性肺血栓栓塞症是深静脉血栓形成最严重的后果，也是人工关节置换术后最主要的致死原因。目前在我院，关节置换术后已经常规应用抗凝治疗，最常用的药物是低分子肝素。但尽管如此，也能观察到静脉血栓栓塞症；同时对于低分子肝素的并发症也需要严密监测，如肝素引起的血小板减少症虽然在低分子肝素中更为少见，但也有发生。 病例报道： 病例一：于XX，男，56岁，因左侧髋关节疼痛伴跛行7年入院。体检为跛行步态，双侧髋关节活动度正常，左侧4字试验阳性。术前双髋关节正位相示左髋间隙内及周围关节囊多发钙化，MRI示左髋关节混杂信号改变。诊为“左髋关节滑膜软骨瘤病”。术前下肢静脉彩超未见明显异常。术中关节囊内充满软骨样颗粒状物，关节囊前内侧大量病变不易清除，脱位后发现髋臼和股骨头软骨均已破坏，遂行“左髋关节滑膜软骨瘤病变清除，左侧人工全髋关节置换术”。术后患者规律应用低分子肝素预防性抗凝治疗。术后患者遵医嘱行左下肢功能锻炼，术后第三天下地，于术后第六天下地行走约200米后出现左小腿肿胀疼痛，轻度胸闷，查体见左小腿张力升高，压痛，Homan’s征阳性，急查双下肢深静脉彩超可见左小腿肌间静脉血栓（图1），血气sPO2为93%。请血管外科急会诊，将低分子肝素由预防量改为治疗量，一周后重复华法令口服，监测INR到2-2.5时停用低分子肝素。嘱患者卧床两周患肢抬高，查CTV+CTPA。患者应用治疗性低分子肝素治疗3天后左小腿肿胀好转，疼痛消失，张力恢复正常。CTV+CTPA回报：双下肺基底段肺动脉多发肺栓塞，左侧股总静脉因左侧全髋关节置换假体伪影影响显示不清，其余下肢深静脉未见血栓形成（图2）。内科会诊认为患者肺动脉栓塞程度轻，可低流量吸氧即可。卧床两周后患者下地行走，并于三天后出院。血管外科随诊继续目前抗凝治疗，于血管外科门诊随诊调整华法令用量。 病例二：FILIPE，男，71岁，因双膝疼痛3年入院，诊为“双膝骨关节炎”。术前查双下肢静脉彩超未见异常。行双侧人工全膝关节表面置换术。术后常规使用低分子肝素抗凝。术后发现血小板进行性下降，术后第三日血小板降至44X109/L。停用低分子肝素并给予血小板2U提升血小板。术后第四日血小板即恢复正常。之后未再给予药物预防，而以物理预防为主。术后第十日患者出现右小腿肿胀不适，查体发现张力升高，急查双下肢深静脉彩超示“右侧腘窝下方见无回声及管状低回声区，考虑血栓形成可能性大”，（图3）血气无明显异常。给予患者华法令口服。血管外科会诊认为患者因出现肝素引起的血小板减少症，暂无法抗凝治疗，暂保守治疗，卧床一周。患者自觉肿胀渐缓解。术后第十四天复查双下肢静脉彩超发现血栓消失（图4）。于术后第十七天顺利出院。 由病例一，可见即使规律抗凝治疗，仍会出现静脉血栓栓塞症。我院邱贵兴等统计得出人工关节置换术后DVT的发生率在未预防组为30.8%，预防组为11.8%。目前有些学者认为腓肠肌静脉血栓即远端栓塞危害不大，近段血栓形成后出现肺栓塞的可能性方大大增高。而我们的第一例患者CTPA+CTV证实患者并未出现近段静脉血栓，但仍出现了症状性肺栓塞。Haas等人发现，在选取的1329例TKA患者中，发生腓肠肌静脉血栓或近端静脉血栓的病人出现肺扫描和症状性肺栓塞的比例相似。因此，即便是仅仅出现了腓肠肌静脉血栓，仍应该积极查动脉血气，必要时查CTPA+CTV来检查患者是否有肺栓塞，以阻止肺栓塞的进一步发展。由病例二，可见尽管低分子肝素引起的血小板减少症发生率较肝素已经明显下降，但仍需要严密监测此并发症。如血小板呈下降趋势或明显低于正常值，需要及时停用，必要时输血小板以纠正。否则可能出现脑出血等并发症，导致严重不良后果。但一旦停用了抗凝药物，深静脉血栓的发生率就大大提高。如本例患者即出现下肢静脉血栓，但幸运的是，卧床五日后复查下肢彩超示血栓消失。当时利伐沙班尚未在国内上市，研究表明利伐沙班高选择性直接抑制凝血因子X，未证明对血小板有影响，起效迅速，不需要监测凝血功能。笔者认为在此类患者中，可以口服利伐沙班治疗。但因其也有引起出血的风险，故也需要监测血色素的变化并观察临床症状。
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膝关节置换术后动脉缺血性并发症的回顾及补充
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深静脉血栓形成引发肢端缺血坏死一例 【摘要】 动脉缺血性并发症是膝关节置换术后罕见的并发症之一，多数是由于术中血管损伤及止血带使用不当造成. 本篇将报道一例由于术后深静脉血栓形成导致组织严重水肿而引发的动脉缺血性并发症，虽经介入治疗成功取栓，但由于肢端缺血时间过长最终导致截肢. 借此回顾动脉缺血性并发症的相关临床问题并进行补充，同时对膝关节置换术后动脉缺血性并发症的预防和治疗进行总结. 【Abstract】Arterial ischemia is a rare complication after total knee arthroplasty (TKA), mostly due to the use of tourniquet and direct vascular injury. Here we report a case of arterial ischemia which was caused by deep venous thrombosis (DVT) leading to severe soft tissue edema and compression of the distal artery. The outcome was poor because of the delay of diagnosis and treatment, even vascular consultation and operation had been done. We suggest a new cause of arterial ischemia after TKA, and review the prevention and treatment of this complication. 【前言】 动脉缺血性并发症（arterial ischemic complication）是膝关节置换手术中罕见但却可能威胁肢体存活、导致截肢的严重并发症之一. 文献报道的发生率仅为0.03%-0.17%[1,2]. 根据损伤程度的不同，动脉缺血性并发症既可表现为急性的肢体缺血坏死，也可表现为术后长期慢性的下肢肿胀疼痛.这种临床表现的差异性导致了对动脉缺血性并发症识别和诊断的相对困难，同时由于其散发性，动脉缺血性并发症更多是以个案报道的形式出现，而缺乏系统性的回顾分析和前瞻性研究. 在以往的个案报道中，术中操作的直接损伤及止血带的应用（包括止血带时间过长或造成动脉管壁斑块脱落）被认为是导致动脉缺血性并发症发生的主要因素[3,4]. 同时，血管内原位血栓形成、动脉斑块脱落致远端血管栓塞、血管损伤处形成假性动脉瘤或动静脉瘘以及术前严重畸形经矫形后动脉受到软组织牵拉和压迫都分别作为动脉缺血性并发症的发生原因有过相应的报道[2,5-8]. 本篇报道将介绍一例由于深静脉血栓形成而导致的动脉缺血性肢体坏死，为临床膝关节置换术后动脉缺血性并发症的病因增加新的提示，同时也对深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）这一临床常见并发症所造成的危害进行进一步的补充，回顾并探讨膝关节置换术后动脉缺血性并发症的预防和治疗. 【病例报道】 一例56岁女性患者，BMI26.1. 因“右膝关节疼痛10年余，加重伴功能障碍10个月”，诊断为右膝骨关节病拟行人工全膝表面关节置换术（TKA）收治入院. 既往病史及危险因素包括高血压病10余年，3级，极高危；2型糖尿病10余年，均控制稳定. 否认高脂血症、吸烟、药物及肿瘤等危险因素. 否认双下肢间歇性跛行病史及其他周围血管病变病史. 术前查体：右膝关节肿胀，皮温略高，约5°屈曲挛缩畸形. 髌磨实验（+）. 右膝活动度5°115°，左膝活动度0°120°. 双足背动脉搏动及双胫后动脉搏动良好. 膝关节X线片未见明显动脉壁钙化. 术前未行双下肢血管彩超及踝臂指数（ABI）等血管条件评估. 择期于椎管内麻醉下行右膝人工表面关节置换术（Total Knee Arthroplasty, TKA），术中屈曲及伸直位软组织松解及平衡处理良好，安放假体大小合适，术中无明显血管损伤. 术中止血带时间80min. 术后自体血回输600ml，并输注异体血红细胞200ml，血浆200ml，生命体征平稳，循环稳定. 术后复查血色素为112g/L. 术后第一天（约16h后）开始给予常规低分子肝素抗凝，术后第二天顺利拔除引流，并开始CPM（continuous passive motion）康复锻炼及下地活动，并嘱病人卧床时行踝泵运动. 术后第10天患者出现右下肢疼痛及肿胀，行双下肢血管彩超示：左髂、股、腘及胫后静脉内呈低回声改变，管腔不能被压缩，腔内彩色血流频谱消失，考虑为右下肢深静脉血栓形成. 右下肢动脉血流未见明显异常. 血管介入科会诊后予患肢抬高、绝对卧床并口服华法林5mg QD、拜阿司匹林0.1g QD加强抗凝治疗，同时予甘露醇脱水治疗. 术后第14天患者右下肢肿胀继续加重，右足底及足背出现张力性水疱，右足背动脉及胫后动脉搏动微弱，右足趾端颜色黑紫，以拇趾及第二、三趾为重，（如图1）感觉丧失，活动尚可. 血管科会诊考虑动脉缺血，经会诊讨论后行下腔静脉滤网保护下下肢深静脉介入取栓术. 取栓手术顺利，但由于术前缺血时间较长，趾端已发生坏死，术后虽下肢肿胀症状缓解，但肢端动脉血运未能及时恢复，最终导致患者行右足拇趾及第二、三趾截肢术. 【讨论】 在本病例中，尽管术后给予规范抗凝治疗、嘱患者床上行踝泵运动并及时下地活动，患者仍出现了TKA术后深静脉血栓形成，考虑与患者多年高血压病及糖尿病等危险因素造成的慢性血管损害有关. 血栓形成后肢体水肿进行性加重并出现张力性水疱，继而出现趾端缺血表现，高度提示软组织水肿对肢体远端动脉的压迫是造成动脉缺血性并发症的最可能原因，其临床机理类似于骨筋膜室综合症中筋膜室内压力增高导致的动脉受压缺血. 在Rush和McAuley等的报道的2例TKA术后腘动脉血栓形成的病例中阐述，尽管可以通过经皮介入血栓吸除（percutaneous thrombus aspiration）的方法恢复动脉供血，但当下肢缺血时间超过4小时时，缺血所造成的骨筋膜室综合症都不可避免地需要进行筋膜切开减压[9].深静脉血栓形成所造成的严重肢体水肿与骨筋膜室综合症存在一定的类似性，当肿胀严重并出现张力性水疱时是否应行筋膜室切开减压以缓解肢体肿胀并改善肢端的动脉血供是本例病例中值得思考的地方. 实际上，由于造成动脉缺血性并发症的绝大多数原因是术中直接损伤和止血带使用不当，因此动脉并发症大多出现于术后短期内（<48h），甚至可以发生于椎管内麻醉尚未恢复的时间段内，而麻醉本身会掩盖动脉缺血所导致的下肢疼痛症状，导致早期诊断困难[9].为了解决这一问题，C. Berger在文献中建议常规监测手术侧肢体末端的趾尖氧饱和度，以随时观察有无动脉缺血征象发生[10]. 关于动脉缺血性并发症的预防，首先是要完善术前危险因素及血管条件的评估. 病史中应详细考察吸烟、高血压、糖尿病、缺血性心脏病、一过性脑缺血发作（TIA）、既往深静脉血栓（DVT）等病史及其严重程度. 血管条件评估主要是了解患者有无慢性下肢缺血（Chronic Lower Extremity Ischemia，CLEI）：包括病史中注意了解有无下肢间歇性跛行、静息性下肢痛及肢端怕冷史，查体注意双足背双胫后动脉搏动情况、双下肢皮温以及小腿及足部有无溃疡. 对于可疑存在CLEI病史的患者应进一步行双下肢血管彩超检查，以明确术前双下肢动静脉血流情况，对于有明显下肢动脉或静脉血流障碍的患者应先行下肢血管旁路重建改善血流后再行膝关节置换术. 另外，常规的膝关节X线片中也要注意观察有无下肢动脉壁钙化征象，对于存在动脉钙化的病人应尽量选择在不使用止血带条件下行膝关节置换术. 术中预防动脉性并发症的方法主要是避免术中的血管直接损伤、尽量减小止血带压力及使用时间. 同时由于在严重屈曲挛缩畸形纠正后往往容易出现动脉受压缺血，术中应注意屈曲及伸直位软组织张力的松解，避免动脉受压. 同时对于血管本身走行也应适当松解，以减少屈曲挛缩纠正后的血管张力[7]. 术后对于动脉并发症的预防包括术后即刻观察肢体远端血运情况、避免术后下肢绷带过紧，以及有效区分缺血性疼痛与创伤性疼痛. 另外如前文所述可采用监测患肢趾尖氧饱和度的方法，建议术后持续48h[10]. 动脉并发症的治疗除积极给予抗凝外，还应及时请血管介入专科医生给予会诊评估，有效再通血管，以恢复肢体血供、避免截肢. 以往报道中动脉缺血性并发症所导致的不良预后大多是由于诊断和治疗的延误造成 [1,2,8,9].目前治疗方法主要分为药物溶栓、旁路循环下开放取栓手术及经皮介入血栓吸除术（PTI），近年来PTI术在临床应用中得到较为广泛的认可，由于其相对于开放取栓术更危险，相对于药物溶栓更安全，目前在动脉并发症的术后处理中予以推荐[10]. 【总结】 通过本例报道的补充可以发现深静脉血栓形成所导致的组织严重肿胀也是动脉缺血性并发症的原因之一，同时也提示了深静脉血栓的危害性不仅可以导致常见的肺栓塞，也可能引起患肢的肢端血运障碍，甚至导致截肢. 临床中应对类似情况予以重视. 关于预防此类并发症的发生，推荐在膝关节置换术前常规对慢性下肢缺血（CLEI）的情况进行评估，并对高危人群进行双下肢血管彩超检查. 对彩超结果证实血流不良者应先改善血管条件后再行手术治疗，或在不使用止血带条件下行膝关节置换术. 术后推荐予患肢趾尖氧饱和监测，同时注意有效区分缺血性疼痛和术后创伤性疼痛，及时进行血管专科会诊及积极治疗是减少动脉并发症危害的根本. 【参考文献】1. Calligaro K, DeLaurentis D, Booth R, et al: Acute arterial thrombosis associated with total knee arthroplasty. J Vasc Surg 20:927, 19942. Rand J: Vascular complications after total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2:89, 19873. Jayasellan S, Stevenson TM, Pfitzner J: Tourniquet failure and arterial calcification: case report and theoretical dangers. Anaethesia 36:48, 19814. Parfenchuck T, Young T: Intraoperative occlusion in total joint arthroplasty. J Arthroplasty 9:217, 19945. Rush JH, Vidovich JD, Johnson MA: Arterial complications of total knee replacement: the Australian experience. J Bone Joint Surg Br 69:400, 19876. McAuley CE, Steed DL, Webster MW: Arterial complications of total knee replacement. Arch Surg 119:960, 19847. Robson LJ, Walls CE, Swanson AB: Popliteal artery obstruction following Shiers total knee replacement: a case report. Clin Orthop 109:130, 19758. Hozack WJ, Cole PA, Gardner R, Corces A: Popliteal aneurysm after total knee arthroplasty: case reports and review of the literature. J Arthroplasty 5:301,19909. Bellemans J, Stockx L, Peerlinck K, et al: Arterial occlusion and thrombus aspiration after total knee arthroplasty. Clin Orthop 366:164, 199910. Berger, C., W. Anzbock, et al: Arterial occlusion after total knee arthroplasty: successful management of an uncommon complication by percutaneous thrombus aspiration. J Arthroplasty 17(2): 227-229.
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无声的杀手－静脉血栓栓塞症
4309
一、概述 静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)包含深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PE）两种类型，这两种类型是同一疾病病程的两个不同阶段。据统计约80%的深静脉血栓是“沉默”的、无临床表现的；70%以上的肺栓塞是在死亡后发现的,故静脉血栓疾病是人类“无声的杀手”。在西方国家，深静脉血栓和肺栓塞的年发病率分别约为1‰和0.5‰，症状性DVT发病率为145例/10万人，PTE为69例/10万人。在中国，静脉血栓栓塞症同样也是常见病、多发病，而且其发病率呈迅速上升趋势。本文即对全髋关节置换术中出现肺栓塞的一例患者进行讨论。 二、病例介绍 患者女性，68岁，因“摔伤至左侧髋部疼痛、活动受限”收住院。入院主要诊断:左侧股骨颈骨折（Garden IV）。入院体检：无明显心肺系统异常，无下肢明显肿胀。术前血气分析正常范围，术前凝血指标正常范围，术前未行下肢静脉超声筛查。入院后未予常规抗凝治疗。拟于住院第四天行髋关节置换术，术前联合麻醉完成后，摆手术体位时，患者出现虚脱症状、冷汗、呼吸困难，此时监测显示：Bp 85/45mmHg, SPO2 95%, HR128次/分。马上取仰卧位，气管插管，并给与血管活性药物，患者各项指标恢复平稳。但在术中应用骨水泥时，血压维持不住，一直在90/60mmHg左右，遂急行心脏超声检查，考虑存在肺动脉远端栓塞，急请呼吸科、介入科、SICU手术室会诊，并在手术室内进行溶栓治疗（颈内静脉50万单位尿激酶泵入），给与持续机械通气，术后以急性大面积肺栓塞转入SICU。入SICU后行下肢CTV检查提示：左下肢静脉血栓形成。行肺通气/灌注扫描：提示肺栓塞高度可能性累及9个肺段（左肺尖段、后段、前段、上舌段、下舌段、内基底段、前基底段、外基地段、后基底段）。行CTPA:提示双肺动脉栓塞（中央型）。后给与患者抗凝、持续机械通气、循环支持等治疗后，患者病情逐渐恢复，并顺利出院。 三、讨论 DVT的临床经过往往比较隐匿，多数病例并无明显的临床症状，尤其是远端患者，临床表现为患肢肿胀不适，单侧患者其双下肢同一部位的周径不等，也可出现浅静脉曲张、皮肤营养障碍。有时DVT的首发临床表现就是PE，临床诊断难度较大。PE缺乏特异性临床症状和体征，既往无心肺疾病者中70%~80%可出现呼吸困难，其特点是突然发生的，部分患者有胸痛，吸气时胸痛可加重，伴恐惧感、多汗、晕厥和心悸，体征有呼吸增快、窦性心率增快；也可发生多种心律失常。临床表现中特别强调的是突然发生的不可解释的呼吸困难,此要点是临床诊断中最为重要的第一手信息。 本患者虽因股骨颈骨折入院，但患者既往体健，可基本排除VTE的高危因素。且患者入院时体格检查及化验检查均未见明显异常，亦没有VTE的临床表现。术中患者突发血压下降，血氧饱和度下降，我们仍没有注意患者症状的变化，没有看到VTE的前期表现。后在给与骨水泥时，患者再次出现血压下降，此时我们才注意到可能存在肺栓塞的可能，并在相关科室的指导下进行溶栓、机械通气、血管活性药物等处理，患者恢复良好。由此可见，VTE的临床表现极其隐蔽，很容易造成大家的误诊、漏诊。认识临床征象特点，掌握好检查手段是提高诊断准确性的重要策略。
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浅谈静脉血栓栓塞症
4308
一、概述 静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）是一种以多因素参与和多基因缺陷为基础的常见病。它最常见的临床表现是深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）[1]。 全美胸科医师学会的报告指出，接受全髋、全膝关节置换术和髋部骨折手术的患者，如不采取预防疗法，7-14天后静脉栓塞的发生率可高达50% -60%。美国国立卫生研究院的报告显示，全髋或全膝关节置换术后肺部监测表明，PTE的可能性高达7% -11%，其中致死性PTE就占了约3%。在国内，据邱贵兴等报道[2]，关节置换术后深静脉血栓的发生率未预防组为30.8%（16/52），预防组为11.8%（8/68）。余楠生等报道[3]，2001-2005年间髋关节置换术后深静脉血栓发生率为20.6%（83/402），膝关节置换术后深静脉血栓发生率约为58.2%（109/187）。 目前国内在心肌梗死、脑梗死等以动脉粥样硬化为基础的动脉血栓塞性疾病的防治工作上，由于各种药物和介入治疗开展的较为广泛，大家对此类疾病的认识相对比较成熟。但在静脉血栓栓塞性疾病发病率较高的骨科，目前的认识及受重视程度远低于国外。而且，因为80%深静脉血栓栓塞性疾病的是无症状的，所以许多骨科大手术后由于对深静脉血栓形成缺少必要的防治措施，少数造成致死性肺栓塞而导致患者死亡。本文既对我院一例人工膝关节置换术后发生PTE的患者诊疗过程进行分析和讨论。 二、病例介绍 患者女，69岁， 因＂双膝关节疼痛7年余，左膝加重1年＂收住院。入院主要诊断: 左膝关节骨性关节炎、高血压，入院后完善血、尿常规，生化、胸片、心电图、心脏彩超等术前检查，均未见明显异常，基本排除手术禁忌，遂完善术前检查后行左侧人工膝关节置换术，术中过程顺利，术后安返病房，术后给予抗炎、补液、对症处理，佩戴抗血栓梯度弹力袜，并于术后18小时后给予低分子肝素钙（0.4ml Qd 皮下注射）抗凝，嘱患者及家属进行主被动患肢足踝部活动预防下肢深静脉血栓，患者恢复好。术后第七天，患者突然出现呼吸困难、喘憋、气短症状，有频死感。查体：患者神志清楚，精神弱，呼吸急促，双肺呼吸音稍低，双肺中下极闻及细湿罗音，心电监护示：R 25次/分，BP 70-90/50-60mmHg，HR 95-110次/分，SPO2 92-95%。紧急给予患者面罩吸氧、低坡卧位等处理，并给予患者地塞米松15mg静脉小壶，急约心电图、床边胸片、床边心脏彩超，急查血气分析、心肌酶谱、肌钙蛋白、D-dimer、BNP，同时请呼吸科等相关科室协助诊治。患者血气分析回报：面罩吸氧（10L/h，氧浓度50%）条件下PaCO2 26.6mmHg，PaO278.2%，SaO2 95.8%，床边心脏彩超提示肺动脉高压，D-dimer回报：383ug/L。呼吸科二线看过病人后综合考虑认为患者肺血栓栓塞症（大面积）不除外，指示给予RT-PA 50mg溶栓治疗，并给予患者洛赛克抑制胃酸分泌，预防消化道出血，给予静脉泵入去甲肾上腺素维持血压，给予杜密克通便，监测患者生命体征及凝血情况。患者病情稍平稳后转入呼吸ICU进一步治疗。后患者完善肺灌注扫描、下肢深静脉超声等检查，结果回报肺栓塞呈高度可能性，累及右肺前段、左肺前基底段。遂积极给与患者华法令及低分子肝素钙（0.7ml Qd 皮下注射）抗凝、补液、纠正贫血、纠正低蛋白血症、保肝、抑酸等一系列治疗，并监测患者血象、凝血情况，视INR值调整华法林及低分子肝素钙用量。患者病情明显好转，停用低分子肝素钙后INR值趋于稳定，遂通知出院，并要求患者门诊复查、调整用药。 三、讨论 3.1 静脉血栓栓塞症的危险因素 年龄已被证实是独立而且重要的危险因素，随着年龄增长，患病率渐增高。此外，还有多种危险因素须关注，包括卧床大于3天，恶性肿瘤，既往高血压、冠心病、糖尿病病史，人工膝髋关节置换术后等，多种危险因素可相互协同叠加更易促进血栓形成。本患者年龄偏高，既往高血压病史，行膝关节置换术，术后长期卧床，活动量较少等均是静脉血栓栓塞症的危险因素。认识危险因素，尤其重视同时存在多个危险因素[4]，是做好预防工作的前提，亦是进行诊断的启迪性指标。 3.2静脉血栓栓塞症的特征性临床表现 DVT 的临床征象以患肢肿胀和疼痛最常见。有症状的 PTE以胸痛、呼吸困难和心率快表现为主，但是尚有较多 DVT 与 PTE 患者处于无症状状态或者缺乏特异性临床体征，给诊断带来困难，因此结合辅助检查来作诊断是必要的。本患者发病时的临床表现较为典型，突发出现呼吸困难、胸闷、胸痛、心悸等症状，提示可能存在肺血栓栓塞症。患者虽未出现下肢疼痛症状，但患者患肢肿胀，且发病前曾进行了功能锻炼，遂推断患者仍为患肢深静脉血栓形成后脱落导致肺血栓栓塞。 3.3 静脉血栓栓塞症的辅助检查 随着辅助检查手段的增多与完善，对该类疾病的发现与确诊有极大作用。目前静脉造影仍是诊断DVT 的金标准，但这是一有创检查，有一定危险性，故不宜定为首选检查方法。而 CDFI 以其操作方便、无创、可重复检查等优势将成为首选的方法。PTE 的诊断方法以 CT 肺血管造影（CTPA）最为普遍，其次为核素肺通气/灌注扫描（V/Q）显像。而肺动脉造影（PAA）虽仍是诊断 PTE 的金标准，由于不良反应多，只适用于无创性检查不能确诊的患者。本患者虽然双下肢深静脉超声检查提示未见明显异常，但心脏彩超提示肺动脉高压，肺灌注扫描结果回报肺栓塞呈高度可能性，累及右肺前段、左肺前基底段。根据患者的临床表现及辅助检查可基本确定患者存在静脉血栓栓塞症。 3.4 静脉血栓栓塞症的治疗 抗凝治疗是 VTE的标准方案，多数文献推荐低分子肝素和口服华法林，后者需定期监测国际标准化比率（INR），以掌握抗凝强度，标准的治疗强度是将 INR 调整到 2～3之间[5,6]，此时对静脉血栓治疗有效，出血并发症少，并能够充分阻止血栓复发。早期活动患者的疼痛和肺胀缓解更快， 复发性和致命性发生率较低，所以建议患者在能耐受情况下离床活动。 综上所述，警惕危险因素，认识临床征象特点，掌握好检查手段是提高诊断准确性的策略，纠正危险因素与早期干预治疗是防止 DVT-PTE 发生与降低病死率的关键。 参考文献：[1] 中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24:259-263.[2] 邱贵兴.杨庆铭.余楠生 低分子肝素预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓形成的多中心研究 -中华骨科杂志2006 26(12)[3] 余楠生.陈东峰 关节置换术后静脉血栓栓塞症的若干问题探讨 2005.[4]Cushman M. Epidemiology and risk factors for venous thrombosis［J］.Semin Hematol, 2007 Apr, 44（2）：62～69.[5]Scarvelis D,Wells PS . Diagnosis and treatment of deep-vein thrombosis［J］. Canada Med Association J. 2006, 175（9）:1087～1092.[6］翟振国，王辰 . 肺血栓栓塞症的研究进展［J］. 中华结核和呼吸杂志，2004 27，（1）：14 ～18.
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安卓（磺达肝癸钠）在骨性关节炎膝关节置换术后的抗凝治疗疗效
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深静脉血栓形成是人工关节置换术后常见的并发症，根据Virchow理论，其发生主要由于血流缓慢或停滞，静脉内皮功能不全及血液的高凝状态三个方面引起。第七版ACCP指南报道，在髋关节置换术，膝关节置换术和髋部骨折手术术后DVT的发生率可达40％，甚至高达85％。其继发的肺动脉栓塞也达4%，成为人工关节置换术后病人死亡的主要原因。目前临床上最常使用的预防静脉血栓形成的药物为普通肝素，低分子肝素和Xa抑制剂。普通肝素由于治疗窗口窄，容易引起出血，临床应用逐渐减少。而低分子肝素及Xa抑制剂由于使用方便，不需要检测INR值，逐渐成为人工关节置换术后的预防深静脉血栓形成的主流药物。现将我院一双膝关节置换术后抗凝药物使用报道如下。 患者，男，69岁。因左膝疼痛10年加重并活动受限3个月，右膝疼痛并活动受限1年入院。患者10年前无明显诱因出现左膝疼痛，呈持续性，休息时减轻，活动后加重，就诊于当地医院，行X检查考虑为“左膝退变”，口服镇痛药物后疼痛减轻。一年以前逐渐出现右膝疼痛，近三个月来感左膝疼痛加重，活动受限，不能走路，口服镇痛药物缓解不明显，而就诊于我院。患者发现高血压病史5年，服用尼群地平，血压控制可。否认糖尿病史，脑血管疾病病史。体查：双侧膝关节无明显肿胀，局部皮温正常。双膝内外侧间隙压痛明显，髌骨研磨试验阳性。左侧股四头肌较右侧萎缩，髌上10CM处大腿周径分别为38CM,40CM。左膝呈内翻10°畸形，ROM100°--20°--0°。右膝100°--0°。左膝HSS评分35分，右膝40分。疼痛评分左膝8分，右膝7分。完善双膝站立位正侧位片及双下肢全长片，可见右膝关节间隙明显变窄，左膝关节间隙基本消失，左下肢明显内翻畸形。查凝血功能凝血酶原时间9.60sec,部分活化凝血酶时间34sec，D-二聚体2.2ug/ml，INR0.8，甘油三脂2.14mmol/l，胆固醇5.4mmol/l，低密度脂蛋白3.25mmol/l,患者为DVT高危组病人。患者在全麻下行双膝人工关节置换术，手术时间约3小时，术中使用低压止血带止血，出血约400ml,予以输注浓缩红细胞4.5U，血浆200ml。术后留置引流管，抬高患肢，伤口冰敷24小时。术后24小时引流管未见明显液体引流即拔出引流管，佩戴弹力袜，并嘱病人行双侧踝泵运动，促进血液循环。术后第一天即开始抗凝治疗：予磺达肝癸钠（安卓）2.5mg皮下注射，一日一次。术后第三天开始练习直腿抬高锻炼及被动弯曲锻炼。术后第七天开始在助步器帮助下站立及原地踏步练习。术后十天开始行走。术后两周伤口拆线出院，出院时复查站立位双下肢全长片可见左膝内翻畸形完全纠正，左膝ROM90°--0°，右膝100°--0°，疼痛VSA评分，左膝4分，右膝3分。术后复查凝血功能，凝血酶原时间11.3sec，部分活化凝血酶原时间37sec D-二聚体1.3ug/ml INR1.1,磺达肝癸钠一共应用14天，患者无深静脉血栓形成症状，亦无皮下淤血瘀斑等出血倾向。术后一月我院复查，患者能弃拐行走，左膝ROM110°--0°，右膝110°--0°，VSA评分左膝1分，右膝1分，双下肢无肿胀，皮下未见淤血瘀斑。 磺达肝癸钠是以Xa因子为主要靶点的新一代抗凝药物，2001年在美国获得FDA批准认证后首先在静脉血栓的防治中取得了卓越的疗效，并与2008年在中国上市，主要应用于骨科大手术后的静脉血栓的预防。该患者为高龄患者，肥胖，既往高血压病史多年，查血脂高，凝血功能为高凝状态，属于骨科大手术术后DVT高危患者。该患者术后24小时后即开始使用抗凝药物，术后复查凝血功能可见凝血酶原时间11.3sec，部分活化凝血酶原时间37sec ，D-二聚体1.3ug/ml INR1.1, 且未见明显出血倾向，可以看出磺达肝癸钠在骨科大手术术后DVT的预防是有效的，且未见明显出血副作用。值得提出来的是，人工关节置换术后DVT的预防是一个综合性的工作，抗凝药物的使用是一个重要方面，术中尽量使用低压止血带，手术操作轻柔，术后抬高患肢，弹力袜，弹力绷带的使用，以及尽早的功能锻炼也是不可或缺的。
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低分子肝素预防人工全膝关节置换术术后静脉血栓栓塞症（VTE）病例1例报道
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概述： 人工全膝关节置换术（total knee replacement, TKR）术后静脉血栓栓塞症( venous thromboembolism, VTE)的发生率较高,是患者围手术期死亡的主要原因之一,也是医院内非预期死亡的重要原因。对全膝关节置换术患者施以有效的预防方法,不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症的风险,减轻患者痛苦,大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用。 一、静脉血栓栓塞症:指血液在静脉内不正常地凝结,使血管完全或不完全阻塞,属静脉回流障碍性疾病。包括两种类型:深静脉血栓形成( deep vein thrombosis, DVT)和肺动脉血栓栓塞症(pulmonary throm boembolism, PTE) ,即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。 深静脉血栓形成:可发生于全身各部位静脉,以下肢深静脉为多,常见于骨科大手术后。下肢近端(腘静脉或其近侧部位)深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源,预防深静脉血栓形成可降低肺动脉血栓栓塞症的风险。 肺动脉血栓栓塞症:指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病,是骨科围手术期死亡的重要原因之一。 二、静脉血栓栓塞症的危险因素 任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞症的危险因素,其中骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素。其他常见的继发性危险因素包括老龄、创伤、既往静脉血栓栓塞症病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等。少见的原发性危险因素有抗凝血酶缺乏症等。危险因素越多,发生静脉血栓栓塞症的风险就越大,当骨科大手术伴有其他危险因素时,危险性更大。 三、低分子肝素低分子肝素是由普通肝素分离得到的一些组分或裂解后产生的片断,其相对分子量为400～6 500。它是近10年发展起来的新一代肝素类抗凝、抗血栓药物,是通过增强抗凝血栓酶Ⅲ的活性抑制血栓形成,也可抑制凝血酶对凝血因子Ⅴ和Ⅷ的活化。但对血小板的作用小。其抗溶栓作用优于普通肝素,而抗凝血作用无明显差别。低分子肝素的特点: (1)可根据体重调整剂量,皮下注射,使用方便; (2)严重出血并发症较少,较安全; (3)一般无须常规血液学监测。近年来，国内外低分子肝素的临床应用日益广泛, 笔者就临床工作中诊治的一例低分子肝素预防人工全膝关节置换术患者术后VTE的经验与大家分享。（为保障患者隐私，病案报道中出现的姓名为化名） 患者，彭良娴，62岁，因“右膝疼痛、活动障碍5年，加重1年”入院。患者自诉5年前无明显诱因开始出现右膝关节疼痛，伴活动障碍，疼痛为行走时中度疼痛，可忍受，休息后稍缓解，患者当时未予重视，近1年来，右膝疼痛较前明显加重，时有左膝关节疼痛，患者前往当地医院就诊，予关节封闭、抗炎等对症治疗，疼痛可暂时缓解，但很快又再次出现上诉症状，需反复关节封闭治疗。现患者行走距离少于500米，轻度跛行，上下楼梯需扶墙辅助。为求进一步诊治，患者来我院门诊，x片检查示双膝关节退变，以“双膝退变”收住我科。患者既往有双下肢静脉曲张病史10余年，未行系统诊治。余既往史无特殊。查体：生命体征平稳，自动体位，轻度跛行，心肺腹未见明显异常。专科检查：脊柱外观无畸形，活动无受限，椎间隙无压痛，双下肢可见多出曲张的静脉。双下肢无放射痛，双侧直腿抬高试验（-），双侧股神经牵拉试验（-）。双侧膝关节无明显肿胀，右膝关节呈外翻5°、屈曲10°畸形，右侧股四头肌略萎缩。右膝关节内外侧间隙均有压痛，活动时有摩擦感，右膝髌骨研磨试验（+）、浮髌试验（-），右膝关节麦氏征（+），过伸过屈痛（+），右膝ROM100-0°-0°，左膝ROM120°-0°-10°。双下肢感觉对称，双踇背伸肌力正常，双侧膝腱反射正常，双侧足背动脉搏动有力。左膝HHS评分：39分。入院后完善相关检查：凝血功能：凝血酶原时间9.10sec，国际标准化比值0.76，凝血酶原时间比值0.75sec，均下降，纤维蛋白原浓度4.12g/L，上升。余血常规、大小便常规、肝肾功能电解质、输血前检查、肝炎全套、风湿全套、心电图、胸片等术前检查均未见明显异常。术前心肺功能评估可耐受手术。双膝关节正侧位负重位片示：双膝关节退变。双下肢静脉彩超示：双下肢深静脉声像，未见明显血栓。 术前双膝关节正侧位片 临床诊断：1、双膝骨性关节炎；2、双下肢静脉曲张。请血管外科会诊，会诊意见：可耐受手术，术后口服迈之灵消肿，双下肢带弹力袜，余无特殊治疗。完善术前准备后，结合病史及检查结果分析，患者无明显手术禁忌，于入院第4天在全麻下行右膝人工关节表面置换术。手术顺利，麻醉满意，术后安返病房，予吸氧、心电监护、抬高患肢并局部冰敷24小时、预防感染、消肿、补钙、抗骨质疏松等对症支持处理。术后第二日19点拔除引流管，并于当日晚开始行抗凝治疗：予低分子肝素钙（速避凝）0.4g，皮下注射，QN。患者麻醉苏醒后即开始按康复计划行功能锻炼，术后第3天开始下床适当站立，术后第5天在助步器辅助下开始下床活动，同时行患肢气压泵治疗促进消肿。截稿时止患者术后第7天，未诉特殊不适，生命体征平稳，心肺腹未见明显异常，伤口辅料外观清洁干燥，患肢末端运动感觉运动均可，功能锻炼情况满意，无明显血栓栓塞征象，复查肝肾功能、血常规未见明显异常。 讨 论 从本例患肢的治疗过程看，笔者总结，TKR术后预防VTE的发生可从两方面入手： 一）基本预防措施：1、手术操作要求轻柔、精细,避免静脉内膜的损伤；2、鼓励患者尽早开始足、趾主动运动及腓长肌、股四头肌训练。3、尽可能早期离床活动,下肢可穿加压弹力袜；4、机械预防措施：包括持续被动运动活动仪、循环仪动仪、足底静脉泵、间歇充气加压装置等 ,其作用原理主要是利用机械性原理促使下肢静脉血流加速,降低术后下肢VTE的发生率。 二）药物预防措施：目前临床上常用的预防VTE的药物有低分子肝素、维生素K1 、阿斯匹林等[15 ] ,用药途径有口服、皮下等。开始预防的时间可在术前,也可在术后开始使用,药物持续使用时间根据病情而定,使用抗凝药物应密切观察患者有无出血倾向,包括各种引流管的引流量,椎管周围有无血肿,同时应随时监测患者的肝、肾功能及血小板计数情况。 本例患者选用低分子肝素钙（速避凝）抗凝治疗。根据《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》（2009）的指导，低分子肝素预防的具体使用方法: (1)手术前12小时内不再使用低分子肝素,术后12～24 小时(硬膜外腔导管拔除后2～4 小时)皮下给予常规剂量低分子肝素;或术后4～6 小时给予常规剂量的一半,次日恢复至常规剂量。 可以观察到，术后积极预防性应用低分子肝素有非常重要的临床意义。低分子肝素血浆蛋白非特异性结合力低,具有生物利用度高(可达98%)量效关系明确,预期浓度和疗效准确, 加之本身对活化部分凝血活酶时间(APTT)影响不明显,故无需药物监测、半衰期长,无出血副作用,口服易吸收等特点,近年来,国内外低分子肝素的临床应用日益广泛。 同时，术后预防静脉血栓栓塞是一项综合性的治疗，需要医师、护士以及患者及其家属的配合，在实际临床治疗中，笔者感觉到，围手术期的健康宣教非常重要。术后患者遵照医师提供的康复计划严格进行术后功能锻炼不仅可以促进患者康复，同时对于静脉血栓的预防也有极大的帮助。
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“脑中风后遗症伴左股骨颈骨折”病例1例报告
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1, 病例情况介绍： 患者姓名,张有娣,女,60岁,主诉,摔伤左髋部疼痛10天 患者于10天前不慎摔伤致左髋部疼痛,活动受限,能扶拐行走.当时神智清,无头痛头晕,无恶心呕吐,无胸腹部不适,无大汗淋漓,无呼吸困难.当时未予特殊处置,昨日诉左髋疼痛加重,在当地医院摄片示”左股骨颈骨折”,今为进一步诊治来我院急诊,故拟”左股骨颈骨折”收住本科.患者有高血压病史4年,脑中风左侧偏瘫3年病史,一直口服拜阿司匹林及降压片,平时能扶拐行走. 体查:Bp147/102mmHg,左髋压痛,活动受限,左侧肢体肌力3级,骨盆平片提示右侧股骨颈骨折,经颈型.诊断考虑:右侧股骨颈骨折,脑中风后遗症,高血压病,患者入院后予以络活喜片控制血压,入院后予以安卓针抗凝,停阿斯匹林片口服1周,术前1天停用安卓,完善术前准备后,连硬麻醉下行左侧人工股骨头置换术.术后常规抗生素使用3天预防感染,术后12小时开始使用安卓针2.5mg预防DVT,连续使用2周.2周后继续阿斯匹林片口服预防脑中风复发.术后第二天坐起,第3天家人掺扶下开始行走功能锻炼.患者术后1周出院.术后每月门诊复查.未发现下肢肿胀等DVT症状. 2, 讨论部分 下肢深静脉血栓是创伤及外科手术常见并发症，可进一步发展成致命的肺动脉栓塞(PTE)或造成慢性静脉功能不全而危及病人生命或影响生活质量。特别是骨科大手术后，极易发生DVT.下肢静脉血栓的发生主要与血管壁局部损伤、血流缓慢、血容量相对不足及血液高凝状态有关。而深静脉血栓后果最严重的类型莫过于肺栓塞。当血栓脱落运行至肺部时可发生肺栓塞.静脉血栓是一个沉寂的“杀手”。有几个数据可以为之充分证明：住院患者大约1%是死于肺栓塞；80%的肺栓塞患者起病时无临床症状；2/3的肺栓塞患者在出现症状的两小时内迅速致命。她说，在美国，肺栓塞所导致的死亡人数超过艾滋病、乳腺癌和高速公路意外事故导致死亡人数的总和。 另一点比较让人感到可怕的是，静脉血栓经常得不到及时诊断：所有致死性肺栓塞病例在死亡前得到诊断的不足一半。专家指出，实施择期骨科大手术（如全髋关节或全膝关节置换术）的患者，由于血管损伤和活动减少之类的因素，导致发生静脉血栓的危险性增高。有关资料显示，未接受预防性抗凝治疗的骨科大手术患者发生静脉血栓的比例为40%~60%，而在普通内科患者中，这一数字为10%~30%。同时，发生静脉血栓的危险不会因为患者出院而消失，最近一项研究显示，有74%的静脉血栓是在医院外发生。 由于人们早期认为亚洲人种较欧美人种不易发生静脉血栓，致使亚洲乃至我国的骨科专家们一直对于骨科大手术后静脉血栓的发生没有给予足够重视。以前我国绝大多数的骨科手术后都会使用止血药，直到后来在临床中发生了越来越多的静脉血栓事件，甚至出现了不少的致死性肺栓塞后，人们才意识到亚洲人种发生VTE的几率也许并不低于欧美人种，于是很多亚洲的医生包括骨科专家进行了大量的临床研究，结果证实亚洲骨科大手术患者的静脉血栓发生率与西方国家接近。外科手术中，人工关节置换的肺栓塞发生率最高；人工关节置换术后最常见的致死原因，就是肺栓塞。预防静脉血栓重在抗凝, 抗凝药物有普通肝素、低分子肝素、华法林、新的抗凝药物-戊糖等。传统的抗凝药物存在这样那样的不足，比如华法林虽然可以口服，但需要经常进行昂贵而又不方便的监测，同时还增加大出血和各种出血事件的风险；肝素需要注射给药，不利用于长期和/家庭治疗。目前应用广泛的有低分子肝素和戊糖,口服抗凝药.有研究指出，骨科大手术后凝血过程的持续激活可达4周，术后深静脉血栓的危险性可持续3个月。与全膝关节置换术相比，全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长。因此，深静脉血栓预防时限至少应为7天~10天，最长至28天~35天。 本例患者为中老年女性患者，因原有脑中风病史,肌力3级，说明患者血管已呈老化状态，这样的患者再次发生脑血管意外的几率较其他患者明显增高，再加上关节置换这一高危创伤因素，发生DVT，PTE或脑血管意外的几率成倍增高。该患者术前长期口服拜阿司匹林预防，因拜阿司匹林会抑制血小板聚集，将使患者PT延长，容易引起患者术中或术后凝血功能障碍，但有研究证实，拜阿司匹林并不能预防DVT的发生，所以患者入院后立即予以停服拜阿司匹林，并予以安卓针预防1周，术前1天停止安卓，因患者有脑中风后遗症，术前肌力明显下降，故决定予以行人工股骨头置换术，术后第一天可以坐起，术后第二天可以部分负重，能早期行走，术后继续安卓针0.2ml 预防血栓2周，2周后患者无明显血栓证据，予以停安卓，继续拜阿司匹林片剂长期口服。 总结：随着人口老龄化的到来，脑中风的患者越来越多，而这类患者发生骨折尤其是股骨颈骨折的几率也越来越高，对于这类患者我们更应该注重预防其血栓的形成及再次发生脑血管意外。临床中更应仔细观察患者的生命体征，神志及肢体情况，尽早的恢复患者的运动功能，达到术前水平。
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