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人工髋关节置换术后预防治下肢深静脉血栓形成的病例报告
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    下肢深静脉血栓形成( deep venous thrombosis, DVT ),可继发致命性肺栓塞和远期下肢深静脉功能障碍,已公认是一种严重的外科并发症。吕厚山认为,人工关节置换术后DVT总发生率为47.1%, 全髋关节置换术DVT发生率为40%,全膝关节置换术DVT发生率为53.8%。国外资料也认为DVT是骨科病人常见的并发症。因此,骨科临床医师应该对 术后DVT的发生有足够的警惕及有效的预防措施。我科对人工关节置换术后患者常规采用综合性预防治疗措施,取得较好的临床效果,现报告病案如下。     一般情况    患者某xx ,男,68岁。因“反复右髋关节疼痛不适伴活动受限3年”入院。既往体健无高血压、冠心病、糖尿病等基础病史。查体:体温 36.8度,脉搏 82次/分,呼吸 21次/分,血压 135/82mmhg,体重 61kg。神清,查体合作,心肺阴性。专科查体:双下肢等长,无明显短缩畸形。右髋关节屈曲60度,后伸0度,外展15度,内收5度,内外旋约10度。X 光片提示右髋骨关节炎。入院彩色多普勒血管超声检查未见下肢静脉深静脉血栓。入院诊断:右髋骨关节炎。入院完善术前准备后,为患者行右侧生物型人工全款关 节置换术。术后12小时开始给予低分子肝素钠(速碧林) 4100u IH qd。术后第一天查房,患者述手术切口疼痛,体温37.2度,血浆引流袋内有暗红色血性液体约70ml。开始使用足底静脉泵等物理措施,促进下肢静脉回 流。嘱病人开始股四头肌等长收缩锻炼,主动活动下肢髋、膝、踝关节。术后第二天患者伤口疼痛有缓解,体温36.9度,血浆引流袋内有暗红色液体约 20ml。拔出血浆引流管。停用抗生素。患者在医生指导下开始下床站立,扶助行器逐步行走。术后第三天,患者体温36.9度,手术切口无红肿硬结,无渗血 渗液。复查右髋x光片,假体位置良好。术后第四天复查双下肢彩色多普勒血管超声检查,未见下肢静脉深静脉血栓形成。患者出院。嘱其在社区医院继续使用低分 子肝素钠(速碧林) 4100u IH qd治疗,至术后四周。术后2、4、8、12周骨科门诊随访,患者恢复良好,行走恢复正常。伤口I/甲愈合,术后两周拆线。整个随访期间双下肢无水肿,无 活动障碍。全身皮肤无瘀斑,无鼻衄及口腔出血,未见出血倾向。    讨  论    人工髋关节置换术后静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)的发生率较高,是患者围手术期死亡的主要原因之一,也是医院内非预期死亡的重要原因。对人工髋关节置换术患者施以有效的预防方法,不仅可以降低发 生静脉血栓栓塞症的风险,减轻患者痛苦,大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用。    目前的临床治疗中,尚不能根据DVT的临床、遗传、生化、免疫等预测特征确定高危病例,不能根据个体危险因素对病人进行分层次预防,因此现阶段应对所有下 肢大型骨科手术病人进行积极预防。我国于2010年发布《中国骨科大手术深静脉血栓形成预防专家建议》。对于骨科大手术深静脉血栓形成的预防提出了基本预 防、机械预防和药物预防等三个方面的预防措施。基本预防措施包括(1)手术中在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细,避免静脉内膜损伤。(2)术后 抬高患肢时,不要在腘窝或小腿下单独垫枕,以免影响小腿深静脉回流。(3)鼓励病人尽早开始经常的足和趾的主动活动,并多做深呼吸及咳嗽动作。(4)尽可 能早期下床活动,下肢可穿逐级加压弹力袜。机械预防措施包括足底静脉泵(VFP) 、间歇充气加压装置( IPC)及逐级加压弹性袜( GCS) ,它们均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速,降低术后下肢DVT发病率。但在临床试验中,抗栓药物的疗效优于非药物预防措施,因此这些方法只用于有高危 出血因素的患者,或与抗栓药物联合应用以提高疗效。    药物预防措施在临床上常用的有维生素k拮抗剂、普通肝素、低分子量肝素及x因子抑制剂。应用维生素k拮抗剂、普通肝素时需监测病人出凝血时间,药效易受易 受药物及食物影响 ,使用不便。我科在人工髋关节置换术后多使用低分子量肝素(low molecular weight heparin,LMWH)作为常规抗凝药物。低分子量肝素与普通肝素相比抑制血小板的功能降低,使出血的副作用减少。因而应用低分子量肝素在抑制血栓形 成的同时并不增加出血的发生率。无需反复进行出凝血时间检查,并可明显减低DVT的发生率。其禁忌症包括:1脑血管出血 2血小板减少症病史3与凝血障碍有关的出血征象或出血危险者4胃、十二指肠溃疡病患者5急性、亚急性心内膜炎。目前,也有文献提出了一些有争议的观点和实 验结果,如术前应用肝素预防深静脉血栓的同时,也增加了出血并发症的危险。但是,用低剂量肝素预防深静脉血栓和肺栓塞形成所带来的益处远大于随之带来的较 低的潜在出血的危险性,这种观点已经被普遍接受,并且长期临床应用证明是安全有效的。最新出现的x因子抑制剂在人体内抗凝血过程中选择性作用于Xa,从目 前的观察来看,具有更安全、有效的优势。以往接受骨科大手术的患者,抗栓治疗往往于出院时停药。而临床研究显示,人工全髋关节置换术后凝血途径持 续激活可达4周,术后VTE的危险性可持续3个月。所以人工全髋关节置换术后的抗栓预防时限,应该比人工全膝关节置换术后的抗栓预防时限需要更长。我们的 病人多使用至术后4周。    人工关节置换术后DVT的预防,需要引起骨科医生足够的重视。我们必须遵照《中国骨科大手术深静脉血栓形成预防专家建议》规范化执行,采取各种有效的措施来预防、诊断和治疗静脉血栓,才能保证医疗质量,得到满意的效果。
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双膝关节置换围手术期抗凝致椎管内血肿1例
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    一、一般情况    患者林××,女性,53岁,主因“发现双侧膝关节内翻畸形3年、肿痛1年余”于2007年7月23日入院。患者入院3年前无明显诱因出现双侧膝关节内翻畸 形,伴轻度步态异常,无晨僵、发热、盗汗,双膝局部无红、肿、热、痛,患者未在意,遂未行正规诊治。入院前近1年双侧膝关节内翻畸形较前明显加重,影响步 行且伴有关节肿胀,活动后疼痛加重,休息后减轻,自觉局部发热,并伴有晨起双膝关节僵硬。曾多次到外院就诊(具体诊治无法追忆),但疗效不明显,为进一步 治疗至我院求诊,门诊以“双膝关节骨性关节炎”收入院,拟行“双膝人工关节置换术”。查体:跛行步态,双下肢等长,双侧膝关节轻度肿胀,无皮肤破溃及肌肉 萎缩。双膝关节呈约15度内翻畸形,两侧大腿周径(髌上10cm)均为35cm。双膝关节局部皮温偏高,双膝关节前外侧间隙压痛,双下肢感觉正常,双下肢 各肌肌力5级,肌张力正常。双膝关节主动屈伸活动范围: 0°-0°-130°。双髋、踝及足趾各关节活动正常。双侧髌骨研磨试验(+)、浮髌试验(-)、抽屉试验(-)、麦氏试验90度(+)、侧方应力试验 (+)、过伸试验(+)。双膝关节正侧位(南方医院,2007-7-23):构成双膝关节各骨关节缘见唇状骨质增生影;关节面尚光整,可见明确骨质增生硬 化现象;双膝关节间隙狭窄,均呈内翻畸形,髌骨后上缘可见钙化影。(见图1)[[wysiwyg_imageupload:129:]]图1 术前双膝关节X线检查(图1所示双膝关节边缘骨赘增生,双膝力线不正,呈明显内翻畸形,内侧关节间隙明显狭窄。)     二、诊疗经过    入院后根据病史、体征及辅助检查,诊断为“双膝关节骨性关节炎”。经积极术前准备,查无明显手术禁忌,于2007年7月25日在持续硬膜外麻下行双侧膝关 节表面置换术(图2),术前12小时皮下注射法安明2500iu,术后6小时再次应用等剂量法安明预防深静脉血栓,此后每日定时皮下注射等剂量法安明抗 凝。术中实施硬膜外麻醉时置管困难,曾反复多次穿刺方成功。术后予以双下肢长腿加压包扎,术后24小时拔除引流管并解除加压包扎。第3日患者诉双下肢麻木 及活动受限,且呈进行性加重,当日查体见下肢未梢血运好,双下肢自膝关节以下感觉减退,双侧股四头肌肌力4级,双侧胫前肌及胫后肌力0级,腹胀不能自主排 尿,未排大便。即刻停用抗凝药物,急诊行腰椎MRI检查显示腰椎管内硬膜外血肿,压迫马尾神经(图3)。遂于当晚急诊在全麻下行腰椎管减压、硬膜外血肿清 除术,术中所见及术后病理(图4)均证实硬膜外血肿形成。术后复查MRI显示椎管内硬膜外血肿已经清除(图5),但短期内神经功能恢复不理想,因此长期应 用神经营养药物并予以康复治疗。2008年4月22日患者出院,出院时左股四头肌肌力4级弱,胫前肌肌力1级,胫后肌肌力4级弱,趾背伸肌、趾跖屈肌0 级。右股四头、胫前肌肌力4级,胫后肌肌力4级趾背伸肌、趾跖屈肌0级。双下肢膝关节平面以下感觉减退,无肛门感觉及肛门反射。 [[wysiwyg_imageupload:130:]] 图2 人工关节置换术术后双膝关节X线检查[[wysiwyg_imageupload:131:]]图3 椎管内血肿清除术前腰椎MRI扫描(腰椎矢状位扫描T1相及T2相均可见腰3/4椎间盘水平硬膜外团块状占位,且T2相上可见对应平面皮下脂肪组织内出血的影像学表现,从腰3/4水平位T1见椎管内几乎完全性占位改变,马尾神经明显受压)[[wysiwyg_imageupload:132:]]图4 椎管内血肿清除术中所取组织病理学检查(图4所示为术中取出腰椎管内占位物病理学切片,可见所取组织主要为凝血块,其周围可见少量骨髓组织和脂肪组织,其间可见少量炎症细胞浸润。)[[wysiwyg_imageupload:133:]]图5 椎管内血肿清除术后MRI扫描(同腰椎术前MRI检查比较,腰椎矢状位T1相及T2相扫描以及水平位T2相扫描均见腰椎管内占位已经完全解除)    三、讨论    1.关节置换术是否需要抗凝    既往对关节置换围手术期是否需要实施抗凝的认识不一,但越来越多的循证医学研究证实关节置换围手术期实施抗凝的利大于弊。基于上述共识,中华医学会骨科学 分会也于2009年制定《预防骨科大手术深静脉血栓形成指南》中提出“骨科大手术(全髋关节置换术、全膝关节置换术以及髋部周围手术)患者需常规进行静脉 血栓预防”[1]。在膝关节置换术围手术期,预防深静脉血栓的措施主要包括基本预防措施、物理预防措施以及药物预防措施。在药物预防中,既往临床应用最多 也相对最安全的药物是低分子肝素。即使在利伐沙班、磺达肝癸钠等更为安全的药物面世的今天,低分子肝素因其价格合理、抗凝效果确实、相对安全等特点,仍旧 为目前关节置换围手术期抗凝治疗的主要药物之一。因此,术前、术中或者术后进行低分子肝素抗凝已经成为关节置换术围手术期管理的一项重要内容。    2.抗凝与椎管内血肿的相关性    对于抗凝导致椎管内血肿的风险,许多报道均已经提及。椎管内血肿出现的前提往往是存在椎管内穿刺操作的基础,所谓的操作指的是硬膜外置管或者腰麻,而硬膜 外置管的风险往往高于腰麻,因为在硬膜外腔存在丰富的静脉丛,硬膜外置管时容易损伤静脉,而腰麻穿刺针越来越细,穿透硬膜外间隙的时候形成损伤的程度较小 [2]。陈亚丽等人[3]报道了1例硬膜外麻醉下大腿肿瘤切除术后进行抗凝出现硬膜外血肿的病例,张军等人[4]报道了3例显微外科术后抗凝导致硬膜外血 肿的病例。上述报道中的病例均存在椎管穿刺操作和使用抗凝两个因素,同本病例有相似之处。对于关节置换术后抗凝导致硬膜外血肿的病例报道较少,Afzal A[5]和Varitimidis S[6]分别于2006年和2007年分别各自报道了一例硬膜外麻醉下全膝关节置换术后出现椎管内血肿的病例,国内尚未见诸于报道。文献指出,硬膜外穿刺 出血率约为2%~6%,但形成血肿出现并发症者, 其发生率仅0.001 3%~0.006%[7],虽然发生率很低,但是麻醉引起的皮肤感觉减退及肢体手术后因疼痛而不敢活动均可掩盖真实病情,难以及时发现,后果往往十分严 重。在围手术期实施抗凝治疗的患者群体中,椎管有创麻醉操作可能造成椎管内出血的几率可能会进一步增加。    本报道中患者于2007年施行双膝关节置换术时应用低分子肝素抗凝。抗凝方案为术前12小时应用低分子肝素,术后6小时开始每日皮下注射低分子肝素。术后 第三天患者出现下肢感觉、运动障碍并进行性加重,MRI证实椎管内硬膜外血肿形成。从整个病情过程来看,出现硬膜外血肿并导致患者马尾神经及神经根功能损 害的基础因素为硬膜外麻醉时反复穿刺置管,导致局部软组织损伤并出血、形成血肿,围手术期应用抗凝药物尤其是术前应用抗凝药物加重了椎管内出血倾向,使出 血无法迅速自凝。血肿的出现过程有两种可能:一种是患者的椎管内出血应该在实施椎管内麻醉时已经出现,但因腰椎管内马尾池缓冲较大,出血呈一个慢性过程, 逐步发生发展,直至整个椎管平面完全受压才会导致神经症状的出现;另外一种是出现了迟发型出血,这种可能性在非骨科手术的椎管麻醉中也曾有报道。但无论是 哪种可能性,该患者椎管内血肿的发生和围手术期抗凝以及椎管内穿刺均存在一定的相关性。    3.抗凝时机以及麻醉方式的选择    关节置换围手术期抗凝可以减少深静脉血栓形成的风险,但抗凝情况下实施椎管内穿刺又存在椎管内出血的风险,看似难以权衡。其实,这个问题可以简化为:怎样 才能将抗凝的利益最大化以及将椎管内血肿的风险最小化。国外的麻醉文献指出了有关低分子肝素抗凝治疗下实施椎管麻醉的注意事项[8]:(1)术前接受低分 子肝素抗凝治疗的患者,实施单次腰麻较硬膜外麻醉安全;(2)穿刺应当在应用低分子肝素10~12小时后进行,随后的治疗也应当推迟至麻醉后12小时进 行;(3)穿刺时如果发生出血,则应警惕延迟性出血的可能;(3)手术后进行低分子肝素治疗的病例可以安全的进行椎管内麻醉,如果选择硬膜外麻醉,则应当 留置导管过夜(拔管后出血的发生率也达到50%),次日拔除导管2小时后方可进行抗凝治疗。该文献所提出部分时间点与《预防骨科大手术深静脉血栓形成指 南》稍有出入,但基本原则与其基本相同。我们认为,可以采取以下原则来最大限度避免抗凝与椎管内血肿的矛盾:首先,关节置换围手术期确实需要进行抗凝,以 减少深静脉栓塞以及其可能带来的致死性肺栓塞;其次,对具有栓塞高危因素且需要术前实施抗凝的患者尽量避免实施椎管内麻醉(腰麻和硬膜外麻醉);另外,对 必须实施椎管内麻醉的患者取消术前抗凝,椎管内麻醉拔管后12小时再实施常规量抗凝。    比对以上述原则以及《预防骨科大手术深静脉血栓形成指南》,我们可以看出本病例治疗过程中存在的些许不恰当之处:首先,术中麻醉选择了硬膜外而未选择腰 麻,增加了椎管内穿刺出血的风险,当然这与施行双膝置换要求麻醉时间较长有关,单纯腰麻维持时间短,无法满足双膝置换的镇痛要求;其次,未能延长留管时 间,拔管后未能空置足够的时间再抗凝;第三,未能警惕出现延迟性出血的可能性。正因为上述因素的叠加,导致了患者椎管内血肿的发生,并最终使得患者神经功 能受到了不可逆的损伤。虽然鉴于当时的环境条件所限,未能有《预防骨科大手术深静脉血栓形成指南》这样的行之有效指导意见规范临床诊疗,但无论于医于患, 都是一个惨痛的教训。    综上所述,围手术期抗凝是把双刃剑,虽然降低了患者深静脉血栓形成的可能性,但仍存在出血的风险,对于具有高危因素的患者,要谨慎掌握麻醉方式及实施抗凝的时机。    参考文献1.中华医学会骨科学分会.预防骨科大手术深静脉血栓形成指南[J].中国矫形外科杂志,2009,17(2):118-119.2.程庆钦,杜素娟,丁明.腰麻后硬膜外血肿1例分析[J].中国误诊学杂志,2009,9(3):728-729.3.陈亚丽,申新.椎管内麻醉术后使用抗凝并发硬膜外血肿一例[J].临床医学,2005,25(2):89-89.4.张军,金柏军,钱宇.显微外科术后抗凝所致硬膜外血肿3例[J].浙江创伤外科,2006,11(5):470-470.5. Afzal A,Hawkins F,Rosenquist RW. Epidural hematoma in a patient receiving epidural analgesia and LMWH after total-knee arthroplasty[J].Reg Anesth Pain Med,2006,31(5):480-480.6.Varitimidis SE, Paterakis K, Dailiana ZH,et al. Epidural hematoma secondary to removal of an epidural catheter after a total knee replacement[J]. A case report.J Bone Joint Surg Am, 2007, 89(9):2048-2050.7.刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M ]. 2版.北京:人民卫生出版社,1997: 334-334.8.陈群(译).抗凝治疗与椎管内血肿[J].《国外医学》麻醉与复苏分册.1999,20(3):129-132.
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髂总静脉结扎合并出血倾向继发下肢静脉血栓病例分析及文献总结
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    概  述:    作为围手术期静脉血栓防治的指导性纲 领,美国胸科医师协会《静脉血栓防治指南》[1]和我国中华医学会骨科学分会《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[2](后简称《指南》)分别制定 了针对不同外科手术、不同血栓形成风险、不同出血倾向背景下的围手术期血栓防治方案和规范化药物选择方案。但是,《指南》对于高血栓形成风险和出血倾向并 存时的血栓防止缺乏指导。本文报道1例因左侧髂总静脉结扎导致高危血栓形成状态,同时因抗休克大量输注库存异体血导致出血倾向患者的临床处理过程,旨在通 过总结治疗经验和教训,加深对抗凝治疗方案选择原理的理解和对《指南》的辩证认识。    一般情况介绍:    ① 患者周春鑫,男,74岁,主诉“腰骶部疼痛2月”入院,MRI提示L4/5椎体终板虫蚀样破坏,椎旁少量冷脓肿形成,椎前肉芽组织与双侧髂总动脉和静脉界 限不清(图1)。诊断“腰椎结核”。手术先行后路椎弓根螺钉内固定,后转至右侧卧位下行前路L4/5结核病灶清除。术中在分离椎前大血管与椎前结核性肉芽 组织时,突发左侧髂总静脉破裂大出血,出血量达4000ml,患者出现失血性休克。由于血管壁水肿,且与肉芽组织粘连,静脉血管修补困难,因此,在输血抗 休克的同时,结扎左髂总静脉并中断手术。[[wysiwyg_imageupload:125:]]图1 术前MRI显示L4/5椎体结核,椎前血管与结核肉芽组织界限不清    术后继续扩容抗休克,当日累计输注胶体4776ml(包括库存异体血1500ml,血浆500ml),血压逐渐稳定。术后首日测凝血四项 APTT48.5s,血小板降低至110G/L,手术切口持续渗血。术后第2天患者出现左下肢和阴囊水肿,再度休克,查APTT33.8s,Hb103g /L,血小板80G/L。输注库存异体红细胞400ml和胶体扩容。术后第3天,患者血压再度趋于稳定,但下肢肿胀加重,急诊血管超声证实下肢广泛深静脉 血栓,范围遍及左侧股静脉、大隐静脉近心端、股浅静脉和胫后静脉(图2)。给予皮下注射速避凝0.4ml/日。次日血管超声结果显示血栓范围未继续扩大, 但新增左侧腹部切口旁血肿形成(图3)。当天查凝血四项APTT37.2s,Hb97g/L,血小板69G/L。术后第5天,APTT逐渐恢复至 31.2s。术后第7天,血小板数量回升至150G/L。[[wysiwyg_imageupload:126:]] 图2 左下肢近端深/浅静脉血栓形成(术后第2天)(2A-股静脉和大隐静脉近心端血栓形成; 2B-股浅静脉血栓形成; 2C-腘静脉可见血流信号; 2D-胫后静脉血栓形成;)[[wysiwyg_imageupload:127:]]图3 左下肢广泛深/浅静脉血栓形成(术后第3天)(3A-股静脉血栓形成;3B-股浅静脉血栓形成;3C-腘静脉和小隐静脉可见血流信号;3D-胫后静脉血栓形成 ;3E-腹腔切口旁血肿;)         ② 临床诊断:1) 左下肢广泛静脉血栓形成; 2) 髂总静脉结扎术后; 3)腰椎结核; 4)腰椎内固定术后;    ③ 治疗经验:下肢静脉血栓广泛形成,作为血栓预防性治疗的失败案例,总结治疗方案的失误包括三个方面:1) 髂总静脉结扎后下肢静脉回流受阻,侧支循环建立进程缓慢,如果缺乏有效的抗凝治疗,静脉血栓的形成则成为必然。因此,强化抗凝治疗对于预防下肢血管血栓形成具有至关重要的意义。术后早期因为患者出血倾向(APTT时间延长、血小板偏低)而放弃抗凝治疗的做法值得商榷。2) 患者再度出现的低血容量性休克作为治疗的另一重点,主要原因是因为静脉回流阻断后体液渗入组织间隙,导致有效循环血容量减少,并非持续性失血,因为担心抗凝治疗加重失血而影响抗休克疗效的临床顾虑缺乏依据。3) 发现下肢静脉血栓后,因为血小板减低和手术切口血肿而放弃溶栓治疗,导致血栓范围扩大,贻误了溶栓的最佳治疗时机。     ④ 患者转归:持续使用速碧凝0.4ml 1/日预防血栓范围扩大。低蛋白血症和有效循环血容量不足纠正后,患者生命体征趋于稳定。术后1月,左下肢肿胀逐渐消退,左下肢疼痛逐渐缓解后出院,院外改为口服阿司匹林 0.1g 1/日。术后1年复查下肢血管超声,提示血栓范围同前(图4),但胫后静脉可见星点状血流信号。浅表静脉扩张,血流丰富,提示左下肢侧支循环建立。患者遗留间歇性跛行症状,行走距离不能超过200m。[[wysiwyg_imageupload:128:]]图4 左下肢近端遗留深/浅静脉血栓(术后1年),浅表静脉侧支循环建立(4A-浅表静脉扩张,血流丰富;4B-腘静脉可见血流 ;4C-股浅静脉血栓,可见星点状血流;)         讨  论:    作为围手术期血栓预防防治领域的纲领,美国胸科医师协会《静脉血栓防治指南》[1]和我国中华医学会骨科学分会《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指 南》[2]分别对于骨科手术术后高血栓形成风险和出血倾向患者的抗凝治疗分别提出指导性方案,即:对高血栓风险患者采用利伐沙班、磺达肝素、低分子肝素 (low molecular weight heparin, LMWH)等强效抗凝剂,对出血倾向的患者单纯应用不增加出血概率的物理方法,如下肢防血栓袜。但是,对于高出血倾向与高血栓风险并存的特殊患者,是否需 要抗凝治疗、如何选择血栓预防方案,《指南》缺乏指导。    高出血倾向与高血栓风险共存是一种罕见的临床现象。本文报道因手术结扎髂总静脉造成下肢血管血栓形成的高危风险,同时,因纠正失血性休克大量输注库存异体 血导致出血倾向,APTT时间延长,血小板数量持续偏低,手术切口持续性渗血。对于这种高血栓形成风险和高出血倾向并存的情况,如果强化抗凝治疗,则有可 能加重出血倾向,不利于治疗休克;但是,如果不实施抗凝治疗,则可能出现下肢静脉血栓。因此,是否选择抗凝治疗,以及如何选择合适的抗凝方案来预防下肢血 管血栓,是治疗方案抉择的关键所在。    本病例选择放弃抗凝治疗。临床医生认为在内源性凝血指标APTT延长,同时血小板数量偏低的前提下,血栓的发生概率较低。同时,认为放弃抗凝治疗,可以避 免抗凝导致加重出血,保障抗休克的疗效。但是,这种思维受到临床治疗结果的直接否定。患者虽然出血倾向明显,但术后第2天即出现下肢和阴囊水肿,术后第3 日即确认下肢近端浅、深静脉血栓形成,范围遍布股静脉、股浅静脉、大隐静脉近心端和胫后静脉,可见,放弃抗凝治疗属于决策性失误。放弃抗凝治疗的结局说 明:出血倾向不能等同于抗凝药物,对于本病例高血栓形成风险与出血倾向并存的情况,为了预防静脉血栓形成,强化抗凝治疗必不可少。此外,患者从术后第3天 开始使用LWMH,术后除外切口周围血肿外,并未出现其他出血性问题,也不影响抗休克疗效,相反,患者APTT时间和血小板数量却日趋正常,这说明:虽然 大量失血和输注库存异体血导致出血倾向,但是,在患者出血灶已经清除的背景下,使用LWMH并不显著增加出血风险,抗凝治疗具备安全性。    本病例展示的特殊病情作为《指南》指导范围的盲区,警示临床医生不能机械地照搬《指南》的指导性条款来应对复杂的临床问题。为了能够灵活、合理地处理各种 复杂问题,临床医生更需要理解《指南》形成的原理,掌握抗凝治疗的精髓。《指南》的指导性观点形成于集成抗凝治疗相关的大样本前瞻性双盲队列研究的研究结 果[3-8],针对不同抗凝药物的疗效和副作用进行对比并总结出规律。《指南》在形成纲领性指导意见的同时,其内容部分贯穿了抗凝治疗取舍和方案选择的核 心思维:抗凝治疗必须在避免诱发显著的出血的同时,有效防治血栓――是否选择抗凝治疗,首当其冲应考虑血栓形成的风险;选择何种抗凝方案,取决于抗凝药物 出血副作用与患者基础出血倾向叠加后造成出血的概率和程度――对于高出血倾向,应选择出血副作用低的抗凝药物或物理抗凝方案;对于高血栓风险,应选择强效 抗凝剂。这一思想在随后制定的美国骨科医师协会《人工髋/膝关节置换术围手术期肺动脉血栓防治指南》[9]中得到进一步体现。    因此,在面对高危血栓形成风险和出血倾向并存的情况时,应客观地分析患者的出血倾向严重性和血栓形成的危险性,辩证地评估抗凝治疗的效益/风险比[9], 从而灵活地取舍和选择抗凝治疗方案。本文病例在破裂大血管被结扎,大量失血诱因不复存在的背景下,虽然创面渗血与大量输注异体血有关,但是,再度出现低血 容量性休克的主要原因并非创面渗血,而是静脉回流受阻后,体液大量渗入组织间隙,导致有效循环血容量下降。抗凝治疗理论上并不会显著加重出血,反而对于预 防左下肢静脉血栓具有至关重要的意义,因此,术后早期放弃抗凝治疗属于战略性的错误。当然,是否应该借鉴《人工髋/膝关节置换术围手术期肺动脉血栓防治指 南》的观点[9],回避本文使用的LWMH或磺达肝素等强效抗凝剂,改为选择华发令和阿司匹林等较少引起出血倾向的弱效抗凝药物,值得商榷[1,9]。    综上所述,本文通过报道1例因髂总静脉结扎和大量输注库存异体血导致的高危血栓形成风险和出血倾向并存的特殊病例,总结病例处理过程中因顾忌出血倾向而放 弃抗凝治疗,最终导致广泛下肢静脉血栓的失败教训,揭示《指南》指导临床抗凝决策的局限性。对于复杂的临床情况,需要综合评估抗血栓疗效/抗凝药物加重出 血的收益/风险比,灵活地决定是否应该选择抗凝治疗,以及选择安全的抗凝治疗方案。参考文献1 Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest, 2008,133:381S-453S.2 中华医学会骨科学分会. 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南. 中华关节外科杂志, 2009, 3(3):380-3.3 Mismetti P, Laporte S, Darmon JY, et al. Meta-analysis of low molecular weight heparin in the prevention of venous thromboembolism in general surgery. Br J Surg, 2001,88:913-30.4 Colwell CW Jr, Collis DK, Paulson R, et al. Comparison of enoxaparin and warfarin for the prevention of venous thromboembolic disease after total hip arthroplasty. Evaluation during hospitalization and three months after discharge. J Bone Joint Surg Am, 1999,81:932-40.5 Turpie AG, Eriksson BI, Lassen MR, et al. A meta-analysis of fondaparinux versus enoxaparin in the prevention of venous thromboembolism after major orthopaedic surgery. J South Orthop Assoc, 2002,11:182-8.6 Kakkar AK, Brenner B, Dahl OE, et al. Extended duration rivaroxaban versus short-term enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total hip arthroplasty: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet, 2008,372:31-9.7 Mismetti P, Laporte-Simitsidis S, Tardy B, et al. Prevention of venous thromboembolism in internal medicine with unfractionated or low-molecular-weight heparins: a meta-analysis of randomised clinical trials. Thromb Haemost, 2000,83:14-9.8 Blanchard J, Meuwly JY, Leyvraz PF, et al. Prevention of deep-vein thrombosis after total knee replacement. Randomised comparison between a low-molecular-weight heparin (nadroparin) and mechanical prophylaxis with a foot-pump system. J Bone Joint Surg Br, 1999,81:654-9.9 Johanson NA, Lachiewicz PF, Lieberman JR, et al. American academy of orthopaedic surgeons clinical practice guideline on. Prevention of symptomatic pulmonary embolism in patients undergoing total hip or knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am, 2009,91:1756-7.
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全髋关节置换术后下肢静脉血栓形成患者一例并分析
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    概  述     随着人工关节置换术的普遍应用,其并发症的防治已倍受人们关注,人们在致力探讨人工关节置换术后感染、假体的无菌性松动及异位骨化等并发症的同时,日渐意 识到关节置换术后下肢深静脉血栓形成及其继发的肺动脉栓塞对患者机体的危害[1]。髋、膝人工关节置换后的患者是深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞 (PE)的高危人群[2]。2001年Geerts等[3]报道,下肢矫形术后若不采用任何预防措施,下肢DVT发生率为40%~84%,其中近端DVT 发生率为8%~24%,有症状的PE发生率为1.8%~7%,致命PE发生率为0.2%~2.0% ,而75% ~90%的肺血栓来源于下肢、盆腔和下腔静脉。PE是围手术期致残、致死率高的并发症之一。根据Rathbun[4]统计,美国每年新增深静脉血栓者超过 60 万人,其中由深静脉血栓所致的死亡患者总数接近10 万人,作为骨科手术的常发症之一,在未经预防性治疗,接受人工膝关节置换的静脉血栓发生率为40%-84% ,人工髋关节置换发生率为45%-57%。马来西亚的Dhillon等报道 ,亚洲人发生率与西方相近[5]。吕厚山等[6]报道国人行人工髋、膝关节置换术后,下肢深静脉血栓发生率为40.0%~58.3%。因此, 预防和治疗人工关节置换围手术期血栓栓塞病至关重要。血管壁损伤、血流缓慢、高凝状态是促进DVT形成的三个因素。现在认为静脉内皮损伤起着重要的初始和 持续作用, 这一理论对指导血栓的预防亦有重要意义,绝大部分的预防方法就是避免这三个因素。该文将从我科一例全髋关节置换术后发生DVT的病人,对人工关节置换术后 DVT的发生机理、危险因素、临床表现、预防和治疗等方面作一讨论。    一般情况介绍    患者张某某,女,51岁,中等体型,于08年12月3日因“左髋、膝部疼痛20年,加重并右髋、膝部疼痛3年”入院,入院体检:左髋部屈曲,旋转受限,左 侧4字征(+),蹲走试验(+),右侧4字征(-)蹲走试验(-)。外院骨盆正位X光片示双髋关节先天性发育不良。入院后完善相关检查。骨盆正位片+蛙位 片示双侧髋关节半脱位,双髋关节退行性变,髋臼改变符合先天性发育不良。双膝关节未见异常。诊断为双侧髋关节先天性发育不良。完善术前准备后于2008年 12月10日在硬膜外麻醉下行左侧全髋关节置换术,使用骨水泥型假体。术程顺利,术中生命征平稳,出血800 ml,输同型红细胞3单位,血浆300 ml,安返病房,左足感觉、活动良好。术后常规抗炎对症治疗,并予以速碧林抗凝,术后12h皮下注射,每天一次,共7天。术后复查X光片示左人工髋关节置 换术后改变,病理报告示:送检股骨头组织,部分关节软骨变性,易染性脱失。患者未诉左髋部疼痛,术后7日予患者下床拄拐行走,积极功能锻炼。患者恢复可, 于2008年12月26日予伤口拆线,办理出院。    2009年1月6日(即术后27天),患者因“左全髋关节置换术后左小腿肿胀一周,进行性加重”入院。入院体检:左膝关节以下重度肿胀,皮肤发亮,皮温稍 高,轻压痛,左足部感觉、运动、血运可。1月7日行左下肢动静脉彩超示:左侧胫后静脉近心端内异常实质性回声,考虑深静脉血栓形成,双侧胫前静脉显示不 清。凝血五项示:APTT:22.7 (正常24.5—36.0),D-二聚体1667 μg/L (正常0—324μg/L)。诊断为左小腿深静脉血栓。予以速碧林,低分子右旋糖苷等药物抗凝,对症支持,患者左小腿肿胀部分缓解。09年1月14日复查 左下肢动静脉彩超示左侧股静脉,腘静脉及胫后静脉近心端内异常实质性回声,考虑深静脉血栓形成。同日复查凝血五项示:APTT:24.3(正常24.5— 36.0),D-二聚体546 μg/L (正常0—324μg/L)。考虑患者左下肢血管栓塞范围较广,请血管外科会诊后转入血管外科继续进一步治疗。转入血管外科后,予病人速碧林抗凝,尿激酶 溶栓,同时对症支持治疗。1月16日复查左下肢血管彩超示:左侧腘静脉内异常实质性回声,考虑深静脉血栓形成不完全阻塞。1月22日复查凝血五项 示:APTT:24.1(正常24.5—36.0),D-二聚体204 μg/L (正常0—324μg/L)。患者左下肢肿胀明显减轻,胫前仍有轻微水肿,生命征稳定,无诉其他不适。考虑患者病情明显好转,予以出院,嘱其院外继续抗凝 治疗,定期复查凝血功能,不适随诊。    出院后三月患者回院复查,下肢肿胀已完全消退,复查X光片示左全髋关节术后改变,未见明显异常。[[wysiwyg_imageupload:121:height=239,width=337]]术后出现DVT [[wysiwyg_imageupload:122:height=213,width=337]] 治疗后好转    讨  论    1. 发生机理    1856年Virchow提出静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态是造成静脉血栓形成的三大因素,任何单一因素都不足以致病,血栓的形成都是由于上述 各种因素的共同发生所致。高龄患者常合并多系统、多器官的生理性退变或器质性病变而使血液处于高凝状态。患者术前长期卧床、下肢活动受限、心肺及血管瓣生 理功能或器质性改变、心输出量减少、静脉回流减慢,均使髋关节置换术后下肢血流处于相对滞缓状态。手术麻醉尤其是全身麻醉可使髂外静脉及其远段的 血流量减少,再加上手术时和手术后卧床不动,使下肢血液回流速度明显减慢。术中长时间被动体位、过度牵引或旋转下肢,关节置换时骨水泥聚合所产生热量导致 的物理性损害均可使邻近血管受到损伤[7]。手术对人体组织的损伤可以增加血小板的粘附性和凝固活力,易于形成血小板血栓。由此可见,手术创伤与造成静脉血栓的三大因素均有关系,大大增加了下肢手术后发生下肢深静脉血栓的可能性。    2. 高危因素     下肢深静脉血栓形成的临床高危因素主要有:(1)40岁以上病人行下肢手术;(2)有深部静脉血栓或肺栓塞史;(3)广泛的恶性肿瘤;(4)栓塞性中风 等。Giannoukas等[8]提出40岁以上和女性患者是下肢深静脉血栓形成的易感因素。体重是一不肯定因素。关振鹏等报道[9],DVT发生的危险 因素分别是女性、肥胖及骨水泥的使用,保护因素则为术前诊断RA。而Ruban等[10]认为手术时间、止血带使用时间、术中及手术总的出血量以及术后开 始下地时间与人工关节置换术后的DVT形成无显著相关性。本例病人为51岁女性,行左侧全髋关节置换术,手术使用骨水泥型假体,这些均符合DVT发生的易 感因素。    3. 临床表现     本病初始一般无自觉症状。有症状者主要表现为肢体疼痛、肿胀及浅静脉曲张,全身反应不明显。患肢疼痛是由于血栓继发静脉炎症反应和血栓远段静脉急剧扩张, 刺激血管壁内末梢神经所致。大多数栓子开始于腓肠静脉,故多先表现为小腿后侧疼痛。本例患者置换髋关节后出现左膝关节以下重度肿胀,皮肤发亮,皮温稍高, 轻压痛,符合下肢静脉血栓的临床表现。Criado[11]发现出现小腿症状的下肢深静脉血栓形成的发生率明显高于无小腿症状者,因此对怀疑下肢深静脉血 栓形成的患者应仔细检查这些静脉。关振鹏等[9]对45例患者进行随访,发现DVT患者中无症状者占57.8%,同时无DVT患者中仍有7例患者 (14%)出现了DVT的症状,说明临床症状不能作为人工关节置换术后 DVT的可靠诊断指标。因此需要我们在术后格外提防那些无症状的DVT,避免漏诊,术后最好常规行彩色多普勒检查,防止肺栓塞的突然发生。    4. 影像学检查     彩色多普勒是检查下肢深静脉血栓形成的无创方法,可反复检查,诊断率可达 90%。血栓形成时主要表现为深静脉管腔扩张、管腔内充满大量低弱回声物,无血流通过征象,治疗好转者表现为深静脉管腔变窄,管腔内低弱回声物减少,有血 流通过征象。静脉造影敏感性和特异性均较高,但其为有创检查。阳性结果主要为静脉内出现恒定的缺损、正常充盈的静脉突然中断、静脉主干不显影等。一般主张 对下肢手术后出现小腿疼痛患者立即行影像学检查,首选彩色多普勒检查。而彩色多普勒在本例患者的诊断,判断治疗效果方面也呈现重要作用。    5. 预防方法    近年对下肢深静脉血栓形成的研究集中在预防上。医护人员要从预防做起,做好高危人群的宣教工作,提高患者的警惕性;嘱术后病人提高患肢,早期活动。药物预防和非药物预防VTE是重点。    5.1 药物预防 抗凝药物疗法种类及药物防栓溶栓治疗的方法很多,而用药的根本在于防栓治疗,预防关节置换围手术期深静脉血栓的发生。主要药物包括抗凝药物、抗血小板凝聚药物、降低血液粘滞度药物等几大类。    抗凝药物疗法主要采用低分子肝素、香豆素类以及新型抗凝血药物等阻止血液凝固和防止血栓形成。低分子肝素与普通肝素相比,具有以下优点:(1)抗凝作用可 预测,无须严密监测凝血参数,可以根据体重给药,临床上能达到有效的抗凝作用;(2)半衰期较长,每天仅需给药1~2次;(3)肝素诱导的血小板减少性紫 癜少见;(4)抗凝血因子Xa作用强,而抗凝血酶作用较弱。Kolb等[12]的研究表明低分子肝素的使用可显著降低VTE的发生率。香豆素类药物与维生 素K结构相似,有对抗维生素K作用,从而在肝内抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的合成。该类药物主要为双香豆素和华法林。Enyart发现使用华法林预防组较 低分子肝素组出血事件少,且有统计学差异。但使用华法林需监测患者的凝血功能,不便于患者早期出院[13]。戊聚糖钠通过与ATⅢ结合,强化了ATⅢ对抗 FXa的天然活性,从而有效阻断凝血瀑布的核心步骤,防止了血栓的形成和发展。戊聚糖钠相比普通肝素和低分子量肝素有许优势[14]。    日本的Fuji等[15]对戊聚糖钠预防人工髋、膝关节置换后VTE的预防作用进行了前瞻性研究, 证实了戊聚糖钠的良好应用前景。    常用的抗血小板药包括阿司匹林、双嘧达莫(潘生丁)、前列环素等。其通过抑制花生四烯酸代谢,增加血小板内cAMP(环磷酸腺苷)浓度等机制而抑制血小板 粘附、聚集和分泌功能。目前的研究看来还没有明确的证据证明阿司匹林等抗血小板凝聚的药物对VTE有明确预防作用[14]。而Wes trich GH[16]和Kim[17]均报道低分子肝素比阿司匹林预防VTE效果更佳。    降低血粘稠度的药物主要有低分子右旋糖酐和去纤维蛋白剂。低分子右旋糖酐是目前临床疗效肯定、最常使用的降低血液粘稠度的安全药物。早在1989年,Fredin等[18]通过对150位髋关节置换手术患者使用右旋糖酐证实其可预防DVT的发生。    我科行全髋关节置换术后常规对患者使用速碧林皮下注射。速碧林是低分子肝素钙,可用于预防血栓性栓塞性疾病,特别是预防普通外科手术或骨科手术的血栓栓塞 性疾病。该例患者有DVT发生的易感因素,而术后仅使用低分子肝素,并未合用阿司匹林和低分子右旋糖酐来预防血栓,可能由此增加了血栓发生的机会。    5.2 非药物预防     医师可通过改良手术方法、选择麻醉方式和机械性预防措施等方式,减低DVT的发生率。形成 DVT 的最危险因素,常始发于术中而不是术后。特别是在THA术中插入假体柄时容易造成骨髓和游离脂肪栓塞,此时下肢屈曲使血管阻塞静脉压力增高可进一步激活血 栓形成。Pilto等[19]证实术中保持髓腔内负压可有效防止DVT。人工关节置换术可以采用椎管内麻醉、 区域阻滞麻醉或全身麻醉。Sharrock[20]提出硬膜外阻滞相比全麻可以改善髋、膝关节手术患者的转归,减少DVT的形成, Mauermann[21]也提出硬膜外麻醉患者DVT以及PE的发生率显著低于全身麻醉的患者。分级气压式血液循环驱动器作为机械性预防措施在术后早期 预防DVT有重要作用。 Eisele[22]研究结果示合并使用血液循环驱动器患者的VTE发生率较非使用组患者明显低。    6.治疗    DVT的治疗包括抗凝、溶栓、介入和手术治疗。预防肺动脉栓塞,清除血栓,恢复下肢深静脉的通畅血流,保存静脉瓣膜功能,预防血栓复发是治疗下肢深静脉血 栓形成的理想目标[23]。抗凝药主要是低分子肝素,其抗凝活性归因于它能特异性地与抗凝血酶III结合。其优点是以低剂量发挥更大的生物效力,半衰期较 长,有更好的预测剂量效应。临床上常用的溶栓治疗药物有链激酶和尿激酶两种,二者均为纤维蛋白溶解系统的激活剂,使纤维蛋白酶原转变为纤维蛋白酶,后者具 有溶解血栓作用。介入治疗包括下腔静脉滤器置入术、介入性局部溶栓术、经导管血栓抽吸术和下肢深静脉内成形术。手术治疗主要是静脉血栓取出术,但仅适用于 不超过48h原发性髂-股静脉血栓,其并发症主要是血栓复发。    本例患者通过速碧林抗凝、链激酶和尿激酶溶栓治疗,病情逐渐好转,出院后坚持用药治疗,复查时已痊愈。因药物治疗后患者病情得到控制,并未用到介入治疗和手术治疗等方法。    7. 总结    该文以我科一例全髋关节置换术后发生DVT的病人为例,对下肢矫形术后DVT的发生机理、高危因素、临床表现、影像学检查、预防和治疗等方面作出讨论。总 的来说,对深静脉血栓高危患者应采用基本预防、物理预防和药物预防联合应用的综合措施。有高出血危险的患者,应慎用药物预防措施,以物理预防措施为主,辅 以基本预防措施。新药物、新方法仍在不断探索,相信随着骨科医生对深静脉血栓的逐步认识和重视,医学技术的不断进步和发展,人工关节置换后深静脉血栓的形 成将会得到有效预防。 References:[1]. 徐斌与吕厚山, 人工髋膝关节置换与下肢深静脉血栓形成. 医师进修杂志, 2000(08).[2]. 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全髋关节置换术后深静脉血栓形成1例
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    深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)是指血液在深静脉内不正常凝结,阻塞静脉腔,属静脉回流障碍性疾病[1]。DVT好发于下肢深静脉,常发生在骨科大手术后,可分为下肢近端和远端 DVT,前者位于腘静脉或以上部位,后者位于腘静脉以下部位[2]。    随着全髋关节置换手术(total hip replacement, THR)全球的广泛开展,术后深静脉血栓形成发生逐渐增多,其预防及治疗愈来愈受到人们的重视。现对我科全髋关节置换术后深静脉血栓形成1例进行总结。    病历介绍    患者某XX,女,54岁,因“左全髋关节置换术后1月余,左下肢肿胀1周”入院。1月前患者因“外伤后左髋疼痛3天”入院,入院后影像学提示左股骨转子间 病理性骨折,而行左侧肿瘤型全髋关节置换术,术后12小时已开始应用速避凝(低分子肝素)0.4ml im qd 14天,其后改为拜瑞妥(利伐沙班)10mg qd一直服用至再次入院,患者术后一直予以肌肉锻炼及穿弹力袜,术后一周开始扶拐下地行走,1周前出现左下肢肿胀,渐加重而再次入院。患者曾于半年前因宫 颈癌行“子宫全切+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫术”。入院体查:神清,车床入院,心肺体查无明显异常;左下肢广泛肿胀,未见水泡及皮肤青紫,皮温稍降 低,左足背及胫后动脉搏动较对侧稍减弱,左下肢无压痛,左下肢屈伸活动受限,肌力Ⅳ级,肌张力正常,浅感觉较对侧稍减退,双下肢绝对、相对长度相等。入院 后B超检查提示“左股静脉、腘静脉内可见长条状低回声填充,静脉可压缩性丧失,脉冲多普勒及彩色血流均未捕捉到血流信号,考虑左侧股静脉、腘静脉血栓形 成”。诊断为1.左下肢深静脉血栓形成 2.左全髋关节置换术后。予以一般处理(卧床休息,抬高患肢,活动时穿弹力袜),改善循环、抗凝治疗后,左下肢肿胀逐渐缓解后予以出院。    讨论:    1.深静脉血栓形成的流行病学当 今全球骨科大手术后的DVT发生率均很高,一项亚洲7个国家19个骨科中心的407例全髋、全膝关节置换及髋关节骨折手术AIDA研究 [3]结果显示:278例静脉造影患者中,发生DVT120例,占43.2%。邱贵兴等[4]报告,关节置换手术后DVT的发生率增高,未预防组为 30.8%(16/52),预防组(予以低分子肝素)为11.8%(8/68)(P<0.05)。余楠生等[5]报告,髋关节置换术后DVT发生率 为20.6%(83/402),膝关节置换术后为58.2%(109/187)。吕厚山等[6]在其研究中显示:髋关节和膝关节置换术后DVT发生率为 47.1%(24/51)。陆芸等[7]报告,股骨干骨折的患者DVT发生率为30.6%,髋部骨折的发生率为15.7%。    根据Rathbun[8]统计,美国每年深静脉血栓患者者约60 万人,其中由深静脉血栓和肺栓塞所致的死亡总数至少10 万人。Gillespie W等 [9,10]研究表明,在未经预防性治疗,人工髋关节置换术后DVT发生率为40% - 70%。    2.深静脉血栓形成的危险因素深 静脉血栓形成的危险因素主要包括继发性因素和原发性因素。继发性因素包括:创伤、手术、瘫痪、制动、术中使用止血带、既往DVT的病史、老年、中心静脉插 管、慢性静脉机能不全、全身麻醉、恶性肿瘤等,其中骨科大手术是DVT的高危因素[11,12]。原发性危险因素包括::抗凝血酶缺乏症、纤溶酶原缺乏 症、因子V Leiden突变、因子Ⅻ缺乏症、凝血酶原基因G20210A突变、高半胱氨酸血症、蛋白C缺乏症、蛋白s缺乏症等[13,14]。    3.预防DVT形成的措施及具体方案目 前全球普遍认为骨科大手术患者术后需常规进行静脉血栓预防。包括基本预防措施(手术过程的细心、止血带的应用、术后抬高患肢、教育、勤翻身、早期功能锻 炼、下床活动、深呼吸及咳嗽动作、术中和术后适度补液、避免脱水),物理预防措施(足底静脉泵、间歇充气加压装置、梯度压力弹力袜),药物预防措施(常用 的药物有:低剂量普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、维生素K拮抗剂等)[2]。    药物预防的具体使用方法[2]:手术12 小时前或术后12-24小时(硬膜外腔导管拔除后2-4小时)给予常规剂量低分子肝素皮下注射;或术后4-6小时给予常规剂量的1/2,第二天增加至常规 剂量;磺达肝癸钠:2.5mg,术后6-8小时开始使用;术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂(华法林),用药剂量需要进行监测,国际标准化比值 (INR)应维持在2.0-2.5,勿超过3.0。上述任一种抗凝方法的用药时间一般不少于7-10天,联合应用会增加出血并发症的可能性,故不推荐联合 用药。不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖醉、物理预防,也不建议预防性置人下腔静脉过滤器。Hakan Senaran等[15]研究表明,低分子肝素效果与普通肝素效果基本一致。    DVT开始预防的时间和时限也很讲究,DVT的高发期在手术后12-24小时,这一时间段里DVT没有明显的临床表现,但由于其后果较为严重,对DVT的 预防应尽早积极进行。骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周,术后DVT的危险性可持续3个月。与人工全膝关节置换术相比,人工全髓关节置换术术后所需的 抗凝预防时限更长。因此,在骨科大手术后DVT预防时限一般不少于7一10 d,必要时可延长至28-35d[16,17]。    而本例患者在全髋关节置换术后12小时开始使用速避凝(低分子肝素)0.4ml im qd 14天,其后一直口服拜瑞妥(利伐沙班)10mg qd治疗,但仍出现DVT,故目前DVT的预防方法,尤其是对肿瘤高风险患者的DVT的预防,仍需进一步完善。    4.DVT的诊断    根据1972年Rabinov和Paulin[18]提出的诊断标准:恒定的充盈缺损;正常充盈的静脉突然中断;静脉主干不显影;侧支循环的建立。一般临床诊断DVT的金标准是下肢深静脉顺行性造影。    5.DVT形成的治疗    确诊DVT后要积极采取治疗措施。    ⑴ 非手术治疗:原则是一般处理、溶栓、抗凝、祛聚疗法。    一般治疗包括:抬高患肢、教育、勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、深呼吸及咳嗽动作,予以足底静脉泵、间歇充气加压装置、梯度压力弹力袜。    溶栓疗法:病程不超过72小时的患者,可给予溶栓,常用为尿激酶,8万单位溶于5%GS 500ml中静滴,bid,用7-10天。    抗凝药物治疗包括:低剂量普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂等。低分子右旋糖酐500 ml ,静滴,每日1 次;速碧林(低分子肝素钙)皮下注射,每日1次,连续使用10 d ,剂量据体重调整,体重< 50 kg 者给予每次0. 3 ml ,50~69 kg 者给予每次0. 4 ml,体重70 kg 以上者每次0. 6 ml[19]。    祛聚疗法的药物包括:右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁、丹参等,既能扩充血容量、稀释血液、降低粘稠度,又能防止血小板凝聚。    本例患者在入院后应用速避凝 0.4ml qd 5天,拜阿司匹林(阿司匹林肠溶片) 0.1 qd 8天后,症状缓解,患肢明显消肿。    在应用非手术治疗过程中,要检测凝血功能、血小板的情况、有无全身出血的表现,每天测量患肢及健肢的周径,观察患肢肿胀消退的情况,定期复查患肢深静脉彩色多普勒超声了解血管再通情况。    ⑵ 手术治疗:    对于下肢深静脉血栓形成,对于病情加重或已出现股青肿征象的,即使病期较长,也应采用手术取栓力求挽救肢体。常用导管取栓术,置管前放置下腔静脉滤器,能有效防止肺栓塞的发生[20]。术后应继续抗凝2月预防复发。手术治疗的同时可结合药物治疗,使效果更为显著。参考文献:1. 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磺达肝癸钠预防骨科深静脉血栓形成一例报告
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    概  述    深静脉血栓形成(deep venous thrombos, DVT)是指血液在深静脉腔内不正常地凝结,阻塞静脉管腔,导致静脉回流障碍,造成不同程度的慢性深静脉功能不全。最常见的是下肢及下腔静脉血栓形成,尤 其是髂-股静脉血栓形成,已成为危害人类生命安全的重要因素之一。除可遗留下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、淤滞性溃疡等并发症外,更严重的是 可继发肺栓塞危及生命。DVT是骨科十分常见的并发症,近年,尤其多见于下肢手术或创伤患者。吕厚山等[1]报道,人工关节置换术后下肢深静脉栓塞发生率 为62.5%。预防深静脉血栓形成有多种方案,磺达肝癸钠的应用为近年来抗凝治疗的新进展。我科采用磺达肝癸钠2.5mg皮下注射,作为一例深静脉血栓形 成高危患者行人工股骨头置换术后的抗凝治疗,效果较好,现报告如下。    一般情况介绍 患者张XX,男,69岁,因“跌倒致左髋疼痛、活动障碍6天”入院。既往史:“糖尿病”15年,一直服“拜糖平”、“二甲双胍”治疗,血糖控制在 7~15mmol/L之间。高血压病史4年,最高达180/90mmHg,未系统服药治疗。曾有脑梗塞病史,2月前因“双侧颈动脉粥样硬化、右颈内动脉中 度狭窄”行右颈动脉支架成形术,现服用波立维、拜阿斯匹林联合抗血小板治疗。查体:左髋部无肿胀、瘀斑,关节活动受限,叩痛、压痛(+),左下肢外旋 60°畸形。双足多处皮肤破溃坏死,创面干燥,右足足背动脉搏动不明显。影像学资料:骨盆正位、左侧髋关节侧位示“1、左侧股骨颈骨折;2、骨盆骨质疏 松”(图1、2)。颈动脉超声示“双侧颈动脉粥样硬化伴多发斑块”(图3)。下肢动脉彩超示“双下肢动脉粥样硬化闭塞症声像;右侧胫前及左侧胫前、足背、 胫后动脉广泛狭窄(中-重度);右足背动脉狭窄(轻度)” (图4)。下肢静脉彩超示“左下肢深静脉血栓栓塞声像:左侧腓静脉(后一条)及左小腿多发肌间静脉完全栓塞。双侧股静脉及腘静脉血流缓慢。余双下肢深静脉 及大隐静脉近段未见明显异常声像” (图5)。心脏彩超示“主动脉硬化、主动脉瓣退行性变;左房增大,心内血流未见明显异常;左室收缩功能未见异常,舒张功能减退”。血生化指标:凝血四项示 “纤维蛋白原6.64g/L”,D-二聚体“1499ng/ml”。结合患者病史、体征及辅助检查,诊断“1、左股骨颈骨折;2、Ⅱ型糖尿病;3、高血压 病;4、脑梗塞后遗症;5、右颈动脉支架成形术后”。请内分泌科、心血管内科会诊,停用波立维、拜阿斯匹林,行降糖、降压、营养支持等对症治疗。入院后两 周在气管插管全麻下行“左侧人工股骨头置换术”,术程顺利。患者麻醉清醒后即嘱其行双下肢肌肉主动舒缩及膝踝关节屈伸活动,术后12h开始首次应用磺达肝 癸钠2.5mg皮下注射,以后每天以同等剂量皮下注射一次。患者术后5天即可在助行器帮助下下床活动,磺达肝癸钠持续用至10天停止,并防治感染、降糖、 降压、营养支持治疗。治疗期间每日观察患肢是否有肿胀情况,测量双侧大腿及小腿周径并记录。术后两周复查双下肢动静脉彩超,与术前结果相同;行肺部X线片 及CT检查,未见肺动脉栓塞征象。骨盆X线片示人工股骨头置换术后改变,人工假体位置佳(图6)。患者顺利出院,并恢复波立维、拜阿斯匹林联合抗血小板治 疗。    讨论 1946年,Virchow提出:静脉壁损伤,血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成(DVT)的三大因素,至今仍被沿用。DVT常见的危险因素有 遗传性和获得性危险因素,前者由于先天基因缺陷而引起血液成分,血流动力学和血管之间的协调性发生紊乱使血液呈高凝状态所致[2]。后者多见于产后、盆腔 术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者。骨科手术涉及创伤、应激、制动、长期卧床等多种因素,与Virchow学说的三大因素密切相关。因此是 DVT的高发人群。深静脉血栓形成,在骨科发生率较高,不仅影响治疗效果,延长患者住院时间,更加重了患者经济负担,严重时还可引起肺栓塞导致死亡。目前 防治静脉血栓的药物主要包括维生素K拮抗剂、肝素或低分子肝素等。尽管这些药物已在临床普遍应用,但其疗效未让人满意,并且存有许多缺点,尤其在安全性和 使用便利性方面。而磺达肝癸钠通过与抗凝血酶Ⅲ特异性结合,选择性抑制Ⅹa因子,从而发挥抗凝/抗栓作用。大量动物实验和临床研究证实,磺达肝癸钠能够有 效阻止血栓形成及血栓发展,可用于动-静脉分流的抗栓治疗;对于出血时间和血小板凝聚无任何影响;药代动力学优越,适宜每天一次给药。正是因为磺达肝癸钠 相比传统抗凝药具有较多优势,其于2001年获得美国FDA正式批准用于预防骨科手术后静脉血栓形成,并在临床应用中进一步证实了这些优点[3]。    本病例报告中,患者为69岁男性,因“左侧股骨颈骨折”行人工股骨头置换术。既往有糖尿病、高血压、脑梗塞病史及颈动脉支架成形手术史,血糖及血压均控制 欠佳,彩色多普勒提示双下肢动脉粥样硬化闭塞症、左下肢深静脉血栓栓塞,说明此患者为深静脉血栓栓塞、肺栓塞的高危患者。如若因此放弃手术治疗,患者可能 因骨折难以愈合、股骨头缺血坏死而终身残疾,生活质量极大下降,更有可能因卧床时间过长而罹患多种卧床并发症,乃至死亡,给家庭及社会带来沉重负担。而如 果决定手术,首先要考虑的是:如何最大程度地减少术中、术后发生深静脉血栓栓塞、肺栓塞的机率?选择何种抗凝药物才能真正为这个危险度极高的手术起到保驾 护航的作用?维生素K拮抗剂自身的药代动力学和其作用特点造成该类药物治疗窗窄小,需高频率动态监测并存在较大潜在出血风险等弊端;肝素则易引起自发性出 血,表现为各种黏膜出血、关节腔积血和伤口出血等,而肝素诱导的血小板减少症是肝素治疗中的一种严重并发症。直接Xa因子抑制剂具有治疗窗宽、无需常规凝 血功能监测、口服方便,出血风险低的优势,但较贵的价格使其不能成为多数患者的首选。考虑到磺达肝癸钠良好的安全性、使用便利性和适中的价格,笔者及所在 手术组选择了磺达肝癸钠作为本例患者术后的抗凝药物,再加上术前充分的准备、术中规范的操作、术后周全的治疗,使患者顺利地度过了围手术期。总结此例患者 能够按时、安全地完成治疗,应做到以下几点:①术前请相关内科医师协助治疗,控制血糖、血压于正常范围,并停用抗血小板药物,避免术中出血多、难以止 血;②术中应注意避免患者下肢受压,尤其是在暴露髋臼和股骨上端的过程中,手术操作应快速轻柔,减少组织损伤及对下肢静脉系统的牵拉刺激。③术中、术后保 持水电解质平衡,避免血液粘稠度过高,④术后鼓励病人早期行下肢肌肉主动舒缩及膝踝关节的功能锻炼,早期下床活动;⑤药物预防方面则是在术后12h,观察 到患者髋部伤口引流量减少、引流速度减慢后,确定活动性出血已停止,开始应用磺达肝癸钠2.5mg每天一次皮下注射,按照药物说明书要求用至术后10天。 考虑到患者术前即有左下肢深静脉血栓栓塞,未行下肢间歇充气加压治疗及不适当的按摩揉捏,避免栓子脱落。治疗期间注意患者下肢不适症状并仔细及时做体格检 查及影像学检查,做到早期诊断、早期治疗。[[wysiwyg_imageupload:115:]]图1 术前骨盆正位片[[wysiwyg_imageupload:116:]]图2 术前左髋侧位片[[wysiwyg_imageupload:117:]]图3 颈动脉超声示双侧颈动脉粥样硬化伴多发斑块[[wysiwyg_imageupload:118:]]图4 下肢动脉超声示双下肢动脉粥样硬化闭塞征[[wysiwyg_imageupload:119:]]图5 下肢静脉超声示左下肢深静脉血栓栓塞[[wysiwyg_imageupload:120:]]图6 人工股骨头置换术后骨盆正位片    参考文献[1] 吕厚山,徐 斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成[J].中华骨科杂志,1999,(3):155.[2] Bertina RM,Koeleman BPC, Koster T,et al. Mutation in blood coagulation factor vassociated with resistance to activated protein C[J].Nature,1994,369(6475):64-67.[3] 预防骨科大手术后静脉血栓的新型抗凝药物-磺达肝癸钠[J].中华关节外科杂志,2009,(1): 71-72.
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全膝关节置换术后肺栓塞成功过救治1例
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    深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)是全膝关节置换(total knee arthroplasty, TKA)术后常见并发症之一。肺栓塞(pulmonary embolus,PE)是膝关节置换最严重的并发症。初次全膝关节置换术后DVT发生率在15% 至84%之间,症状性PE发生率1.0% 至1.9%, 致死性PE发生率在 0.2% to 0.7%。TKA 术后发生DVT的高危因素包括:肥胖、冠状动脉疾病、充血性心衰等。尽管TKA术后采取各种措施预防DVT的发生,但仍然不能完全避免DVT发生。我科成 功救治1例双侧TKA术后发生DVT、PE一例,经积极抢救成功。现报道如下:    女性,78岁,双膝关节痛10+年,加重伴内翻畸形2年,行走疼痛,口服镇痛药无效,连续行走不足100米入院。查体:心肺无异常,双膝关节屈曲畸形,右 膝伸-35度,屈曲95度,内翻30度;左膝伸-30度,屈曲100度,内翻32度(图1)。X线片示双膝关节间隙变窄,内翻畸形,双侧胫骨内侧平台骨缺 损(图2)。体重指数29.4。入院诊断:双膝关节骨关节炎伴屈曲重度内翻畸形,双侧胫骨平台骨缺损。入院后经术前检查,并嘱患者联系主动伸屈膝关节、股 四头肌主动收缩、踝背伸、跖屈锻炼,以及咳嗽、咳痰练习。择期分两次分别行双侧TKA(图3)。术后处理:术后使用膝关节支具(夜间),麻醉清醒后下肢主 动伸屈功能锻炼,术前30分钟及术后6小时预防性使用抗生素各一剂;术后6小时皮下注射低分子肝素(速碧林,0.4ml/d)抗凝预防DVT,输血纠正贫 血、低蛋白血症,改善营养状况,口服塞来昔布镇痛。[[wysiwyg_imageupload:110:]]图 1[[wysiwyg_imageupload:111:]]图 2 (左膝)[[wysiwyg_imageupload:112:]]图 2 (右膝)[[wysiwyg_imageupload:113:]]图3 双侧全膝关节置换术后     患者在第二次行左TKA术后第三天清晨起床后突然晕倒,面色苍白,呼之不应。5分钟后好转,但表情淡漠,反应迟钝,呼吸急促。心电监护显示心率128次/ 分,血氧饱和度85%,血压90/55mmHg。初步诊断肺栓塞。立即予以给予面罩吸氧,循环支持;多巴胺维持血压稳定,西地兰0.4mg静脉缓推,速尿 20mg静脉推注强心利尿减轻右心负荷;病情稍平稳后立即安排胸部X线片、肺血管、颅内MRI、CT检查,床旁心电图检查。显示肺栓塞(图4)。 [[wysiwyg_imageupload:114:]]图4 肺栓塞-右肺动脉-充盈缺损消失     随立即予以低分子肝素(速碧林)0.4ml皮下注射,每日2次;尿激酶4400IU/kg,250ml盐水稀释,20分钟内快速静脉滴注。然后按 2200IU/kg/小时,微泵泵入,持续12小时,维持3-5天。每12小时监测APTT、PT一次,根据监测结果调整尿激酶剂量,维持APTT延长 1.5-2倍, FIB<1.5g/L时停药。同时注意出血倾向,同时给予胃粘膜保护剂及H2受体阻滞剂,防止消化道出血。加强双下肢肌肉等长收缩,防止发生进一步 血栓形成;绝对卧床休息,烦燥时给予镇静,润肠保持大便通畅,避免用力,防止栓子进一步脱落;维持内环境稳定,电解质平衡,纠正贫血,低蛋白血症。    经过溶栓治疗后,病情逐渐稳定,于手术后10天出院。出院前双下肢B超检查未发现双下肢DVT。   讨  论    虽然过去多年关节置换术后DVT、PE逐渐被广大关节外科医生所认识并采取各种措施预防,但静脉血栓栓塞仍然是关节置换术后最常见的并发症之一,也是关节 置换术后危机患者生命的最严重的并发症之一。如果不采取预防措施,全髋关节置换术后DVT发生率高达50%,其中90%的肺栓塞栓子来自于下肢深静脉血 管。因此,关节置换术预防DVT以及PE就显得尤为重要。预防措施包括基本预防措施、物理预防以及化学药物预防。化学药物包括华法林、潘生丁、低分子肝 素、X因子抑制剂等。    本病例在1周内连续接受两次全膝关节置换手术,虽然分别于第一次术后和第二次术后均采取综合预防措施预防DVT的发生,但仍然于第二次术后发生致命性的 PE。分析其原因可能与患者年龄较大、体重相对较重,以及双侧膝关节术前畸形较重,术中纠正畸形、软组织松解等手术操作,再加术后患者卧床,虽然术后常规 予以低分子肝素、主动肌肉收缩、物理预防等措施预防DVT,但仍然发生隐匿性DVT,并于术后3天发生PE。由此,提醒我们对于肥胖患者,特别是短期内连 续接受下肢较大手术患者,术后要要严密观察、检测是否发生DVT,并预防发生PE。    对于TKA术后发生PE, 应立即进行积极的抢救性治疗,包括卧床、面罩吸氧、强心利尿、维持血压循环稳定,积极抢救生命。在病情稍稳定后,可行床旁心电图,胸片,以及肺部强化CT 扫描或MRI检查,明确PE及栓塞范围。同时予以抗凝、溶栓治疗,改善患者全身情况,纠正贫血、低蛋白血症,在抗凝、溶栓治疗期间应定时检测凝血功能变 化。    总之,对于接受髋、膝关节置换患者,特别是短期内接受2个或多个关节置换患者,应采取积极的措施预防DVT、PE的发生。一旦发生DVT、或 PE,应减少活动,同时抗凝、溶栓治疗。发生PE时,应立即予以抢救性治疗,包括吸氧、强心、利尿,维持血压、循环稳定,在检测凝血功能的情况下,予以溶 栓治疗。在抗凝、溶栓治疗期间要定时检测凝血功能变化,避免发生颅内等重要脏器、器官出血。
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全髋关节置换治疗股骨颈骨折伴血栓闭塞性脉管炎一例
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    血栓闭塞性脉管炎典型的临床表现为间歇性跛行、休息痛及游走性血栓性静脉炎。主要侵犯肢体,尤其是下肢的中、小动脉及其伴行的静脉和皮肤浅静脉,受累血管 壁全层呈现非化脓性炎症,管腔内有血栓形成,管腔呈现进行性狭窄以至完全闭塞,引起肢体缺血而产生疼痛,严重者肢端可发生不易愈合的溃疡及坏疽。而股骨颈 骨折合并血栓闭塞性脉管炎的患者面临髋关节置换本身及脉管炎所带来的双重血栓风险。    患者石××,男性,65岁,因“跌伤右髋部疼痛、活动受限1月余”入院。10年前患血栓闭塞性脉管炎在血管外科行双下肢股动静脉转流术,术后患者疼痛缓 解,仍有间歇性破行,行走约100米后需休息,双下肢怕冷,疼痛。尤其在夜间卧床时加剧,约每2小时坐起休息一次。2010年1月因左足抓伤后致足部溃 疡、坏疽行左小腿中下段离断术。同年3月不慎跌伤右髋部,出现右髋部疼痛,活动受限,诊断为右股骨颈骨折,经保守治疗,内服中药1月后,症状无好转,到我 院门诊就诊后收住。查体:一般情况尚可,右髋轻度屈曲、外旋畸形,股四头肌及小腿肌群萎缩,趾甲卷屈;左小腿中下段缺如。右腹股沟中点压痛,右下肢轴向叩 击痛阳性,右髋活动障碍,右足背动脉及胫后动脉搏动不能触及,大隐静脉内踝处可扪及搏动。入院X片报告:右股骨颈骨折折端分离、完全错位;凝血机制检查: 未见异常;双下肢血管彩超报告:双侧股动脉,腘动脉闭塞,未见血流声像。入院诊断:1.右股骨颈骨折;2.血栓闭塞性脉管炎动静脉转流术后;3.左小腿截肢术后。    住院后完成相关检查,行右侧全髋关节置换术。  [[wysiwyg_imageupload:106:]] 图1  术前X片 [[wysiwyg_imageupload:107:]] 图2  术后X片 [[wysiwyg_imageupload:108:]] 图3  左小腿中下段缺如 [[wysiwyg_imageupload:109:]] 图4  术后装义肢站立     随诊至今,患者能撑拐行走,双下肢疼痛明显好转,仍有怕冷及间歇性跛行 。术口如期愈合,右下肢不肿,伤肢远端未见疮疡,右髋关节活动满意。大隐静脉内踝处搏动有力。生活质量明显提高。    讨 论    1.该患者是DVT 高危人群 下肢深静脉血栓(DVT )形成是人工关节置换术后主要的并发症之一,不仅影响患者的术后康复,甚至可引发致命的肺栓塞.国内吕厚山等[1]报道51例未予预防血栓治疗的关节置换 病例,全部DVT的发生率是47.1% ,其中THA发生率是40.5% 。DVT形成公认的三大原因主要是:血流缓慢,血管内皮损伤和血液的高凝状态。本病例有血栓闭塞性脉管炎基础病变,该病为一种波及上下肢中、小动脉及静脉 的节段性、炎症性、闭塞性疾患,且血液常处于高凝状态[2] 。有研究表明该病内皮细胞损伤,抗血栓形成功能降低,促进了血栓的形成,同时该病的纤溶能力减弱,形成的血栓不能及时溶解而最终导致血管腔闭塞[3]。患 者术前因左小腿中下段截肢及右股骨颈骨折,术后由于手术创伤造成下肢活动减少,导致血流相对滞缓;全髋关节置换术中患肢被动体位,旋转和牵拉,易致血管受 损;手术创伤又可引起血小板反应性改变,使具有抗凝和促纤溶作用的蛋白减少,造成血液高凝状态,因此术后易发生DVT。    患者虽然已行动静脉转流术,但脉管炎的病理基础仍然存在,左下肢因坏疽已行小腿中下段截肢术。除髋关节置换本身的血栓风险外,还面临着脉管炎血栓形成的高风险。    2.患者关节置换的必要性和可行性 患者老年男性,诊断为右股骨颈骨折(GARDEN Ⅳ型),是髋关节置换的手术指征。且经过保守治疗一月,长期卧床,下肢疼痛剧烈,肢体功能受限。当时左下肢小腿中下段截肢术后,假肢正在定制过程中,如果 右股骨颈骨折不能得到治疗,患者行走功能的恢复将更加困难。必须尽快对骨折进行治疗,尽早下地活动,提高生活质量。血栓闭塞性脉管炎主要侵犯下肢的中、小 动脉及其伴行的静脉。患者动静转流术很成功,右侧大隐静脉内踝处可扪及搏动,髋部及大腿的血供及营养状况很好,术后伤口的愈合应该不成问题,发生溃疡的可 能性不大。手术的风险虽大,但成功的可能性也很大。    3.成功预防的经验 血栓的预防从术前开始,在治疗脉管炎的同时,指导患者进行右下肢踝泵及双下肢髋膝关节屈伸锻炼,为手术做准备。术中操作细致,减少牵拉。麻醉清醒后即进行 踝泵锻炼,术后第二天用动静脉泵加强预防血栓的力度。术后8小时用低分子肝素钙4000单位,皮下注射,每天一次,时间2周。术后24小时内用静滴前列地 尔每天20毫克,时间1周。患者残肢的假肢在术后2周后制成,故术后2周患者开始下地,但在此期间,康复医师积极指导患者进行功能锻炼。出院后长期口服小 剂量阿斯匹林。    对于DVT高危患者的预防须从入院开始,以机械性疗法为基础,术前术后有康复医师指导功能锻炼,结合使用动静脉泵,机械疗法是预防DVT应用最久也是切实 有效的方法,能有效加速下肢静脉回流,改善组织代谢,降低DVT的发生率。药物使用住院期间以低分子肝素钙为主,低分子肝素钙因其生物利用度高,副作用 少,使用方便,近年来已成为预防DVT的首选药物,必要时出院后长期口服抗凝药物。同时积极治疗合并疾病,减少DVT的发病因素。对于DVT高危患者,应 机械疗法与药物治疗相结合,综合预防,方能如期取得疗效。  參考文献[1] 吕厚山,徐斌. 人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成[J]. 中华骨科杂志,1999, 19(3) : 155 - 160.[2] 金星,秦红松1 中西医结合专科病诊疗大系1 外科病学1 太原:山西科技出版社,19971463 ,88 中国中西医结合外科杂志2000年8月第6卷第4期.[3] 葛金文,江一平,贺石林,等1 血栓闭塞性脉管炎氧自由基与前列环素的变化及其与中医辨证分型的关系1 中国中西医结合杂志,中国中西医结合外科杂志2000年8月第6卷第4期307 1993 ,(11) :652.
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