全髋关节置换治疗股骨颈骨折伴血栓闭塞性脉管炎一例
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血栓闭塞性脉管炎典型的临床表现为间歇性跛行、休息痛及游走性血栓性静脉炎。主要侵犯肢体，尤其是下肢的中、小动脉及其伴行的静脉和皮肤浅静脉，受累血管 壁全层呈现非化脓性炎症，管腔内有血栓形成，管腔呈现进行性狭窄以至完全闭塞，引起肢体缺血而产生疼痛，严重者肢端可发生不易愈合的溃疡及坏疽。而股骨颈 骨折合并血栓闭塞性脉管炎的患者面临髋关节置换本身及脉管炎所带来的双重血栓风险。 患者石××，男性，65岁，因“跌伤右髋部疼痛、活动受限1月余”入院。10年前患血栓闭塞性脉管炎在血管外科行双下肢股动静脉转流术，术后患者疼痛缓 解，仍有间歇性破行，行走约100米后需休息，双下肢怕冷，疼痛。尤其在夜间卧床时加剧，约每2小时坐起休息一次。2010年1月因左足抓伤后致足部溃 疡、坏疽行左小腿中下段离断术。同年3月不慎跌伤右髋部，出现右髋部疼痛，活动受限，诊断为右股骨颈骨折，经保守治疗，内服中药1月后，症状无好转，到我 院门诊就诊后收住。查体：一般情况尚可，右髋轻度屈曲、外旋畸形，股四头肌及小腿肌群萎缩，趾甲卷屈；左小腿中下段缺如。右腹股沟中点压痛，右下肢轴向叩 击痛阳性，右髋活动障碍，右足背动脉及胫后动脉搏动不能触及，大隐静脉内踝处可扪及搏动。入院X片报告：右股骨颈骨折折端分离、完全错位；凝血机制检查： 未见异常；双下肢血管彩超报告：双侧股动脉，腘动脉闭塞，未见血流声像。入院诊断：1.右股骨颈骨折;2.血栓闭塞性脉管炎动静脉转流术后;3.左小腿截肢术后。 住院后完成相关检查，行右侧全髋关节置换术。 图1 术前X片 图2 术后X片 图3 左小腿中下段缺如 图4 术后装义肢站立 随诊至今，患者能撑拐行走，双下肢疼痛明显好转，仍有怕冷及间歇性跛行 。术口如期愈合，右下肢不肿，伤肢远端未见疮疡，右髋关节活动满意。大隐静脉内踝处搏动有力。生活质量明显提高。 讨 论 1.该患者是DVT 高危人群 下肢深静脉血栓(DVT )形成是人工关节置换术后主要的并发症之一,不仅影响患者的术后康复,甚至可引发致命的肺栓塞.国内吕厚山等[1]报道51例未予预防血栓治疗的关节置换 病例,全部DVT的发生率是47.1% ,其中THA发生率是40.5% 。DVT形成公认的三大原因主要是:血流缓慢,血管内皮损伤和血液的高凝状态。本病例有血栓闭塞性脉管炎基础病变，该病为一种波及上下肢中、小动脉及静脉 的节段性、炎症性、闭塞性疾患,且血液常处于高凝状态[2] 。有研究表明该病内皮细胞损伤，抗血栓形成功能降低,促进了血栓的形成，同时该病的纤溶能力减弱,形成的血栓不能及时溶解而最终导致血管腔闭塞[3]。患 者术前因左小腿中下段截肢及右股骨颈骨折,术后由于手术创伤造成下肢活动减少，导致血流相对滞缓；全髋关节置换术中患肢被动体位，旋转和牵拉,易致血管受 损；手术创伤又可引起血小板反应性改变,使具有抗凝和促纤溶作用的蛋白减少,造成血液高凝状态，因此术后易发生DVT。 患者虽然已行动静脉转流术，但脉管炎的病理基础仍然存在，左下肢因坏疽已行小腿中下段截肢术。除髋关节置换本身的血栓风险外，还面临着脉管炎血栓形成的高风险。 2.患者关节置换的必要性和可行性 患者老年男性，诊断为右股骨颈骨折（GARDEN Ⅳ型），是髋关节置换的手术指征。且经过保守治疗一月，长期卧床，下肢疼痛剧烈，肢体功能受限。当时左下肢小腿中下段截肢术后，假肢正在定制过程中，如果 右股骨颈骨折不能得到治疗，患者行走功能的恢复将更加困难。必须尽快对骨折进行治疗，尽早下地活动，提高生活质量。血栓闭塞性脉管炎主要侵犯下肢的中、小 动脉及其伴行的静脉。患者动静转流术很成功，右侧大隐静脉内踝处可扪及搏动，髋部及大腿的血供及营养状况很好，术后伤口的愈合应该不成问题，发生溃疡的可 能性不大。手术的风险虽大，但成功的可能性也很大。 3.成功预防的经验 血栓的预防从术前开始，在治疗脉管炎的同时，指导患者进行右下肢踝泵及双下肢髋膝关节屈伸锻炼，为手术做准备。术中操作细致，减少牵拉。麻醉清醒后即进行 踝泵锻炼，术后第二天用动静脉泵加强预防血栓的力度。术后8小时用低分子肝素钙4000单位，皮下注射，每天一次，时间2周。术后24小时内用静滴前列地 尔每天20毫克，时间1周。患者残肢的假肢在术后2周后制成，故术后2周患者开始下地，但在此期间，康复医师积极指导患者进行功能锻炼。出院后长期口服小 剂量阿斯匹林。 对于DVT高危患者的预防须从入院开始，以机械性疗法为基础，术前术后有康复医师指导功能锻炼，结合使用动静脉泵，机械疗法是预防DVT应用最久也是切实 有效的方法，能有效加速下肢静脉回流，改善组织代谢，降低DVT的发生率。药物使用住院期间以低分子肝素钙为主，低分子肝素钙因其生物利用度高，副作用 少，使用方便，近年来已成为预防DVT的首选药物，必要时出院后长期口服抗凝药物。同时积极治疗合并疾病，减少DVT的发病因素。对于DVT高危患者，应 机械疗法与药物治疗相结合，综合预防，方能如期取得疗效。 參考文献[1] 吕厚山,徐斌. 人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成[J]. 中华骨科杂志,1999, 19(3) : 155 - 160.[2] 金星,秦红松1 中西医结合专科病诊疗大系1 外科病学1 太原:山西科技出版社,19971463 ,88 中国中西医结合外科杂志2000年8月第6卷第4期.[3] 葛金文,江一平,贺石林,等1 血栓闭塞性脉管炎氧自由基与前列环素的变化及其与中医辨证分型的关系1 中国中西医结合杂志,中国中西医结合外科杂志2000年8月第6卷第4期307 1993 ,(11) :652.
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全髋关节置换术后肺栓塞病例一例报告
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1 病例情况介绍： 1) 病史资料： 患者张某某，男，49岁。因“进行性双侧髋部疼痛3年”于我院就诊。 PE：双下肢不等长，左侧较右侧短缩0.5cm左右。双侧腹股沟区深压痛，双侧4字征（+），髋关节屈曲左侧110°，右侧120°。左侧伴内收肌轻度挛缩。 患者有乙肝肝硬化病史20年，长期服用类固醇激素。 X线、CT、MRI均提示“双侧股骨头无菌性坏死”。 2009年11月于我科行左侧人工全髋关节置换术。2010年3月再次入院，计划行右侧人工全髋关节置换术。 入院时辅助检查： （1） 血常规Hgb: 112 g/L, PLT: 46×109/L； （2）肝功能：基本正常范围； （3）凝血功能：PT 15.7’，APTT 45.9’，INR 1.36。 诊断：（1），双侧股骨头无菌性坏死，左髋人工关节置换术后 ；（2）乙肝，肝硬化。 2) 病情经过： 患者入院后按期行右侧人工全髋关节置换术，手术顺利，术后X线复查假体位置满意。常规行全髋关节置换术后康复训练。 术后第五天突发胸闷，不能平卧，烦躁不安，惊恐。查BP：105/75mmHg，HR：105次/分，右下肺呼吸音低，双下肢无明显肿胀，Homans征（-）。 各项辅助检查如下： （1）ECG：窦性心动过速； （2）心肌酶谱：正常范围 ； （3）凝血功能：PT 20.2’，APTT 45.3’，INR 1.74； （4）D-二聚体：10.10 mg/L； （5）彩超：双下肢深静脉血流通畅； （6）胸片发现：右下肺渗出，肺不张； （7）肺动脉 CTA：右下肺动脉管腔内见偏心分布略低密度影，右下肺动脉栓塞； （8）血气分析：各项指标基本正常范围。 3) 治疗经过： （1) 抗凝：VTE防治基本措施+物理措施+药物（速碧林 4100u ○H qd）。 （2) 肺科情况处理：转外科监护室，制动卧床，心电监护，解痉，抗炎。 （3) 肝脏情况处理：护肝，维持水电解质平衡。 4) 患者转归： 转入外科监护室治疗后，患者情况渐趋平稳，观察2天后转回病房。继续抗凝治疗8天后，出院。 最终诊断：（1），双侧股骨头无菌性坏死，双侧全髋人工关节置换术后 ；（2）肺栓塞；（3）乙肝，肝硬化。 2 讨论部分 结合指南和临床情况，针对病例的诊断依据和治疗方案的制定进行分析和讨论） 1) 肺栓塞的诊断： PE 表现多样，症状轻重不一，缺乏特异性，为临床早期诊断带来困难；而且骨科医生经验不足，更加应该提高对肺栓塞的警惕性。 骨科人工关节置换术为VTE极高危因素（中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南，2009年6月），因此人工关节置换术后发生肺部症状，均应行PE 临床可能性评估（Wells方法）。 该患者 既往 PTE 或 DVT 病史 1.5分 心率大于 100 次 / 分 1.5分 √ 近期手术或卧床 1.5分 √ 临床体征 3.0分 √ 诊断为其他疾病的可能性小于 PTE 3.0分 √ 9分 根据Wells法，0-1分低度可能；2-6分中度可能；≥7分高度可能。该患者得9分，为PE高度可能，因此不管症状体征轻重，均应按照PE进行治疗。 2) D-二聚体在VTE诊断中的价值： D-二聚体对于VTE的诊断灵敏度高，特异性差；D -二聚体正常范围，PE临床可能性评估为低度或中度可能时，能较可靠地排除PE；D -二聚体增高，PE临床可能性评估为高度时，必须完善影像学检查 3) PT延长的病人抗凝问题？该病人由于肝硬化导致PT延长，因此围手术期未常规进行预防性抗凝。临床中此类病人的预防性抗凝与否，抗凝时间需要个体化进行。
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脊椎骨折术后急性下肢深静脉血栓并肺栓塞1例报告
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1 病例情况介绍 患者韩**，男，50岁，因车祸伤导致腰背部疼痛18小时于2009年2月18日就诊于我院。住院号：895845。患者无会阴区及双下肢麻木，查体：血 压140/110mmhg，第一腰椎棘突深叩痛，双下肢肌力肌张力正常，痛触觉无异常，肛周反射减弱，膝腱反射正常。行腰椎X线、CT检查：第一腰椎椎体 爆裂性骨折。化验室检查：空腹血糖8.8mmmol/L，余均正常。入院诊断为第一腰椎爆裂性骨折，原发性高血压，2型糖尿病。入院前自服硝苯地平控制血 压，否认糖尿病史，入院后积极控制血压、血糖，在2月19号全麻下行后路椎管减压、复位内固定术，手术顺利，术后使用抗生素、补液、减轻脊髓水肿、激素并 抑酸治疗，考虑到使用抗凝药物导致局部血肿而未使用。术后患者恢复好。但是在术后第8天，患者突然出现胸闷、憋气、冷汗等症状，查血压 110/90mmhg，血氧饱和度95%，心肌酶未见明显异常，动态心电图检查显示有肺动脉高压的存在，无法排除肺栓塞，给予吸氧、营养心肌、速避林 0.4ml皮下注射Q12h等治疗，行肺部强化CT及双下肢深静脉超声检查示：右胫后静脉血栓形成、双侧主、叶、多处段肺动脉低密度充盈，急性肺栓塞。考 虑患者存在下肢深静脉血栓并急性肺栓塞，决定在局麻下放置下腔静脉滤网的同时使用抗凝、溶栓药物。于3月2号在局麻下顺利实施左股静脉穿刺、下腔静脉滤网 植入术，并同时使用尿激酶40万单位皮下注射qd*5天、速避林0.4ml皮下注射Q12h*12天、华法令1.25片qd*12天后，患者病情稳定，胸 闷憋气症状消失，复查心电图及血气分析均正常，于3月14号取出下腔静脉滤网，术中见滤网有0.4*o.4*2cm混合性下肢深静脉脱落血栓。于3月16 号出院，口服华法令1.25片qd*3月。于2010年6月复查腰椎脊椎高度无丢失，行内固定取出术。随访无血栓再次发生。术前正侧位X线片术前CT术后正侧位X线片胸痛胸闷时D2聚体下肢血管超声双肺CT示肺主、叶、段动脉充盈缺损取出的下腔静脉滤网及阻挡的血栓血栓病理：混合性血栓 2 讨论部分 结合指南和临床情况，针对病例的诊断依据和治疗方案的制定进行分析和讨论 脊柱手术下肢DVT的发生率国内外报道不一，从1．3％ ～39％不等。从国外文献报道看，一般单纯椎间盘髓核摘除术后DVT的发生率最低。较大的脊柱手术如脊柱肿瘤切除重建或脊柱融合手术，其发生率则略高。而 Velmahos等通过文献复习发现脊柱骨折合并脊髓损伤患者术后DVT的发生率可能更高。 静脉壁损伤、血流滞缓和高凝状态的致栓学说是DVT的主要发生机制,其中任何一个因素的启动均有可能引起DVT。结合胸腰椎骨折的患者术前术后的特点,考 虑DVT的形成与以下因素有关: ①患者下肢深静脉活动相对较少，下肢肌肉泵作用的丧失或部分丧失常导致血流缓慢；②创伤后及术后改变, 具有强烈抗凝作用的蛋白质C减少, 形成高凝状态；③手术本身所带来的创伤、失血；④术中俯卧或侧卧对下腔静脉、髂静脉及股静脉的压迫致使下肢静脉血淤滞,内固定物占位对腔静脉的压迫；⑤麻 醉,尤其是全麻,造成下肢血流减少,红细胞变形能力减弱,血黏度增高；⑥伤后及术后腹膜后的血肿刺激交感神经节,容易造成腹胀,使得下肢血流障碍;血容量 减少, 血液黏稠度增高；⑦合并脊髓神经损伤；⑧术后长时间卧床或制动。上述因素的存在，均有可能引起血管的损伤或带来血液方面的变化，如血液粘滞度增高、红细胞 可塑性降低以及血流减慢，从而导致血栓的形成。另外如肥胖、高龄，或同时合并有代谢方面及心血管系统疾病等亦是血栓形成的高风险因素 此例患者既往没有手术病史，没有深静脉血栓病史，虽然患者进行了基本预防措施和足底静脉泵的机械预防措施，但是患者存在原发性高血压和2型糖尿病等血栓危 险因素。发现呼吸系统症状后，进行了凝血功能、血浆 D 二聚体测定、血气分析、心电图、下肢血管彩色多普勒超声探查、螺旋 CT 静脉造影明确诊断，之后迅速使用滤网、抗凝和溶栓药物治疗，使得患者得以康复。 脊柱手术使用抗凝药物在国内外存在争议。《指南》中提到椎管周围血肿虽然少见，但其后果严重。因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的短时间内，应注意小心使用或避免使用抗凝药物。 结合此例患者，存在血栓危险因素的脊柱手术患者，单纯使用基本预防措施和机械预防措施疗效欠佳，预防措施考虑应当包括：①术前合并有高危因素或手术时间 长、术中需植人人工材料的患者，进行详细的血液粘滞度检查，行下肢超声检查，并根据检查结果，采取必要的药物或物理方法预防；②术中俯卧位时保持腹部悬 空，避免对下腔静脉及髂静脉的压迫；③减少脊柱手术中如骨水泥等大量散热人工材料的使用；④术中严密监测并保证充足的血容量；⑤如需植骨融合，应使用坚强 内固定，提高病椎的即刻稳定性，缩短患者的卧床及制动时间；⑥术后在基本预防和机械预防基础上，应当联合使用药物预防措施。
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颈脊髓损伤合并肺栓塞治疗成功病例1例报道
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深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT）是脊髓损伤患者较常见的并发症，有报道表明其发生率几乎接近100%，但其中大部分无明显的临床症状。而DVT患者若未引起重视，极易并发肺栓塞 （pulmonary embolism, PE），死亡率极高。可以说，DVT和PE是同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式。现报道颈脊髓损伤致高位截瘫患者合并肺栓塞病例1例。 病例报告 患者为56岁男性，入院前2周在内蒙古骑马时摔倒后出现四肢活动不能，于当地医院急诊行颈前路4/5椎间盘切除植骨融合钛板内固定术（图1），术后症状无 明显改善，遂乘坐9小时飞机转至我院，2009年8月21日下午6时入院，生命体征尚平稳，呼吸略急促，胸式呼吸消失，腹式呼吸存在，双肺呼吸音粗，双下 肺可闻及散在湿罗音，双上肢肌力Ⅱ~Ⅲ级，双下肢肌力0级，双下肢无明显肿胀。入院1小时后突发呼吸困难加重，予以气管切开吸氧，氧流量7L/min，但 患者指末血氧饱和度在89%~92%之间，仍伴有明显呼吸困难。辅助检查：2009.8.21白细胞：16.07×10^9/L，中性粒细胞百分 率：90.7%；D-二聚体为7.909mg/L；肺动脉造影示：双肺动脉主干，双侧下叶，右肺中叶，左肺上叶动脉分支梗塞（图2）；而双下肢血管B超、 双侧髂静脉B超及下腔静脉造影（图3）未见异常。心超示：右心室轻度偏大，肺动脉压力51mmHg。图1. 急诊行颈前路4/5椎间盘切除植骨融合钛板内固定术图2. 2009.8.21肺动脉造影示：双肺动脉主干，双侧下叶，右肺中叶，左肺上叶动脉分支梗塞图3. 下腔静脉造影未见异常图4. 2009.9.1复查肺动脉造影示：双侧肺动脉附壁血栓，栓塞情况明显好转图5. 2010.10.15行颈后路减压植骨融合内固定术 诊断：肺动脉栓塞，颈脊髓损伤伴截瘫，肺部感染，颈椎术后。 经相关科室会诊，认为无明确溶栓指征，建议严密监测生命体征，呼吸机支持，保持呼吸道通畅，敏感抗生素治疗肺部感染，予以低分子肝素4100IU Q8h皮下注射抗凝。经治疗1周后，患者呼吸困难明显缓解，不使用呼吸机情况下血氧饱和度可维持在98%以上，心超提示肺动脉压下降，D-二聚体水平逐渐 下降。2009.9.1复查肺动脉造影示：双侧肺动脉附壁血栓，栓塞情况明显好转（图4）。后改为低分子肝素4100IU Q12h维持抗凝。2009.10.12停用低分子肝素，2010.10.15行颈后路减压植骨融合内固定术治疗（图5）。术后继续予低分子肝素 4100IU Qd维持抗凝，病情平稳，术后1周复查再次肺动脉造影示血管再通，遂予以出院。目前定期随访中，一般情况良好，双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅲ级，生活基本 自理。 讨 论 本例患者在受伤后2周于当地医院治疗过程中，当地医生未采取有效的DVT预防措施，可见部分骨科医师或脊柱外科医师对脊髓损伤发生DVT重视不足。转入我 院后1小时因突发呼吸困难经查明确诊断PE，而双下肢及下腔静脉却未见血栓形成，考虑血栓可能已直接脱落进入肺动脉而引起栓塞，情况相当危急，所幸及时发 现而避免了不可挽回的严重后果。19世纪中期，Virchow就提出了静脉血栓形成的三大危险因素：静脉血管内壁损伤、静脉血流滞缓和血液高凝状 态。而深静脉血栓（DVT）是骨科患者最常见的并发症之一，也是脊髓损伤患者较为常见的并发症，有报道其发生率为40％～100％，但具有诸如大腿或小腿 肿胀、体温升高、肢体局部温度升高等临床表现的只占15％，完全性下肢瘫患者发生深静脉血栓的可能性最大。DVT发生后如果不及时处理，严重者可引起肺栓 塞（PE）导致突然死亡，而临床医生的认识不足和疏于防范常常是导致这种危险的主要原因。PE致死的病人中，70％～80％死前未被明确诊断，因此应提高 DVT和PE发生的警惕性极为重要。 脊髓损伤是引起DVT的高危因素，有数据表明脊髓损伤可使DVT的发生风险增加3倍[1, 2]。脊髓损伤致瘫痪病人，由于肌肉不能收缩而无泵血活动, 所以血流量减少，血液郁积在腓肠肌的血窦里, 促使了DVT形成。血细胞比容的增大, 纤维蛋白原增多和Von Willebrand因子（VW因子）大分子复合物含量升高, 使血液粘滞度增加, 更影响着血流量, 血小板也更易聚集。血流量减少减慢都会损害血管内皮，激活凝血产物和局部抑制物质的含量降低。所有这些都促使局部血液凝固，再加上纤溶作用失常, 也是一项易感因素。另外，由于脊髓损伤后丧失交感神经器官支配，将导致血管舒张和静脉体系血液滞缓。对于本例患者，长达9小时的飞行中，机舱的低压、低氧 环境也可能引起腹内压升高导致下肢静脉回流减慢，而低氧还可导致纤溶机能低下、凝血机能亢进，从而血管扩张，导致血液凝固性增加和静脉血流瘀滞，从而进一 步诱发DVT-PE发生。脊髓损伤虽被“预防骨科大手术后深静脉血栓形成指南”作为静脉血栓极高危分级，但未指出针对它的预防措施和原则[3]。 DVT-PE在受伤早期可以通过针对其三大危险因素的简单预防措施达到控制的目的，包括促进静脉血液回流、防止静脉内壁损伤、预防血液高凝状态。2001 年美国胸内科医生协会ACCP制定了预防肺栓塞的标准，包括：(1)静脉血栓临床危险因素评价；(2)双功彩超静脉血栓筛选；(3)非药物治疗，包括早期 活动、梯度弹力袜、间歇气动足靴；(4)预防性抗凝药物，包括肝素治疗，如小剂量标准肝素、低分子肝素和口服抗凝、祛聚药物如华法林、肠溶阿司匹林、玻立 维等；(5)腔静脉滤器。对于骨科患者，尤其是脊髓损伤致瘫痪患者，抗凝应该是最常用最不可或缺的措施。Geerts等[4]概括了静脉血栓的危 险因素和预防方法。对急性创伤和脊髓损伤患者在个体化和评估出血的危险性后, 一旦证明伤处出血停止，低分子肝素用来预防DVT是安全有效的。低分子肝素是一种新型的抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）依赖性抗血栓形成药，对体内、外血栓，动、静 脉血栓的形成有抑制作用，并促进已形成的深部静脉血栓早期自溶，阻止血栓继续蔓延，从而减少肺栓塞的发生率及死亡率。Green等[5]报道应用低分子肝 素后血栓的发生率显著降低，76 例脊髓损伤患者中仅5例DVT（6.6%），1 例PE（1.3%）。本例患者一经发现肺栓塞后，我们及时积极地予以了持续的低分子肝素抗凝治疗，并取得了促进血栓自溶的令人满意的临床效果。 总 结 脊髓损伤是发生DVT的极高危因素，如没有早期预防，极易并发严重危及生命的PE。对于脊髓损伤患者，抗凝应该是最常用最不可或缺的措施，而低分子肝素用 来预防DVT已被证明是安全有效的。对于已经发生的DVT或PE，早期积极运用低分子肝素不仅可以起到抗凝来防止血栓蔓延的作用，还能促进血栓的早期自 溶。骨科医生应增强DVT-PE的预防意识，对于有发生DVT-PE高危因素的患者，应早期采取抗凝措施。参考文献1. Velmahos GC, Ramicone E, Cornwell EE 3rd,et al. Timing of fracture fixation in blunt trauna patients with severe head injures[J].Am J Surg,1998,176 (4): 324-329.2. 吴新民. 围手术期深静脉血栓形成[J ]. 中华麻醉学杂志, 2006, 26 (2) :101-102.3. 中华医学会骨科学分会. 预防骨科大手术后深静脉血栓形成指南（草案）[J]. 中华骨科杂志, 2007,27(10): 790-792.4. Geerts WH. Prevention of venous thromboembolism in high-risk patients [J]. Hematology Am Soc Hematol Educ Program,2006,462-466.5. Green D, Sullivan S, Simpson J, et al. Evolving risk for thromboembolism in spinal cord injury [J].Am J Phys Med Rehabil,2005,84(6): 420—422.
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全髋关节置换术后预防DVT的初步报告（附 43例报告）
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深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是全髋关节置换早期常见的并发症。国内外报道，如无预防措施，其发生率可达40%～60%，进而可引起致命的肺栓塞发生。 国内《预防骨科大手术深静脉血栓形成指南》中指出，髋膝关节置换等骨科大手术患者为发生深静脉血栓的极高度危险患者，因此建议术后常规行药物抗凝治疗。我 院自2010年2月以来，术后应用磺达肝癸钠（安卓）预防DVT，收集43例全髋关节置换术患者，总结如下。 1 临床资料 43例（48髋）患者，其中股骨颈骨折22例、类风湿性关节5例（6髋）、股骨头坏死11例（12髋）、髋骨性关节炎5例（8髋），均行全髋关节置换术。 男性25例，女性18例；年龄36～76岁，平均64.4岁。手术均由同一组医师完成，均使用气管插管全身麻醉。手术切口均采用髋关节前外侧入路，假体类 型：生物型40髋，骨水泥型8髋。 2 预防DVT方法 我院常规行基本预防+药物预防措施 基本预防措施 术中操作轻柔、精细，尽量减少组织损伤，避免静脉内膜损伤，注意伤口的冲洗和引流。术后患肢抬高，促进静脉血液回流；第二天开始双踝关节主动锻炼、股四头肌等长收缩、臀大肌锻炼等，增加下肢静脉血流速度，促进静脉回心血流。 药物预防 磺达肝癸钠（安卓），2.5 mg/次/天，皮下注射，术后第一天开始至术后十天 。 3 结果 本组病例中，术前及术后一周均行下肢血管彩色多普勒检查。所有患者术前均未发现下肢静脉问题。术后一周复查彩色多普勒检查，发现1例患者小腿肌间静脉血栓形成，但患者无症状。其余患者均未发现DVT。 典型病例报告如下： 患者，女性，72 岁。因“外伤后致左髋部疼痛，活动障碍一天”，诊断为左股骨颈骨折于2010年2月2日入院。左小腿有静脉曲张，术前左下肢血管彩色多普勒检查未发现深静 脉血栓。入院后完善术前准备后在全身麻醉下左全髋关节置换术。术中轻柔操作，术后患肢抬高，并嘱主动踝膝关节等长肌肉收缩锻炼，术后第一天（即术后12小 时后）开始予皮下注射磺达肝癸钠（安卓），2.5 mg/次/天。术后一周常规双下肢血管彩色多普勒未发现DVT。术后十天伤口拆线出院，无双下肢不适主诉。术后3月门诊随访患者可无辅助行走，血管彩色多 普勒检查无异常。 4 讨论 1856年Virchow提出血流缓慢、血管壁损伤、高凝状态等导致深静脉血栓形成是对其机制的最早认识。人工全髋关节置换术(THA)和全膝关节置换术 (TKA)术后有很高的DVT发生率 [1]。肺栓塞(PE)与DVT直接相关，深静脉血栓脱落引起肺栓塞是DVT常见和严重的并发症，常可导致死亡[2]。国外有报道髋膝关节置换术后约有 50％-70％的患者发生DVT，肺栓塞发病率高达3．4％ ，死亡率约为0.10％～0.38％[3，4，5]。亚洲人的人工关节置换术后的DVT发生率并不低于欧美[1，6]。国内报道一组人工关节置换术后 DVT总发生率为47.1％ (TKA为53.8%，THA为40.0%)[7]。目前国内亦逐渐认识到全髋关节置换术后预防DVT的重要性。2009年，中华医学会骨科分会推荐了 《预防骨科大手术深静脉血栓形成指南》。 磺达肝癸钠（安卓）是一种人工合成的、活化因子Ⅹ的选择性抑制剂。通过选择性结合于AT Ⅲ，增强了（大约300倍）AT Ⅲ对因子Ⅹa原来的中和活性。而对因子Ⅹa的中和作用阻断了凝血级联反应，并抑制了凝血酶的形成和血栓的增大。磺达肝癸钠（安卓）的优点在于：起效迅速， 作用持久（每日一次），对靶目标高度选择，无肝脏毒性，对老年患者无需调整剂量，无需常规血液学监测，不造成注射单位的过敏反应，对骨代谢没有影响等。 我院采取轻柔手术操作、术后患肢抬高、肌肉等长收缩、磺达肝癸钠（安卓）抗凝这一方案来预防DVT，短期随访了43例（48髋）全髋置换手术患者，通过血 管彩色多普勒检查证实THA术后未发生有症状性DVT。即使有下肢静脉曲张的患者术后也未发生DVT。1例发现小腿肌间静脉血栓形成的患者无不适主诉，可 能和患者不配合肌肉主动收缩锻炼有关。后门诊随访血管彩色多普勒，肌间静脉血栓消失，患者行走正常。由于病例数较少，随访时间短，我院预防DVT方案的有 效性有待进一步的随访。参考文献1、Dhillon KS，Askander A，Doraismay S．Postoperative deep-veinthrombosis in Asian patients is not a rarity： a prospective study 0f 88 patients with no prophylaxis．J Bone Joint Surg(Br),1996，78：427—430．2、Dahl OE． Continuing out-of-hospital prophylaxis following major orthopaedic sugery： what now? [J].Haemostasis． 2000, 30 Suppl 2：101—105．3、 SILVERSTEIN MD，HEIT JA，MOHR DN，et a1．Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism ：a 25一year population—base study[J]．Arch intern Med，1998，158(6)：585-593．4、Wroblewski BM，Siney PD，Fleming PA．Fatal pulmonary embolismand mortality after revision of failed total hip arthro-plasties[J]． J Arthroplasty．2000,15：437-439．5、 Warwick D,Williams MH,Bannister GC．Death and thrombo- embolic disease after total hip replacement． A series of 1162 cases with no routine chemical prophylaxis[J]．J Bone Joint Surg(Br)，1995,77:6-10．6、Fujita S，Hirota S，Oda T，et a1．Deep venous thrombosis aftertotal hip or total knee arthroplasty in patients in Japan．Clin Orhop，2000，(375)：168—174．7、吕厚山，徐斌．人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成．中华骨科杂志，1999，19：155-156．
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骨折并发肺栓塞病例1例
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一般资料： 男，48岁，工作过程中不慎重物直接砸伤腰部，致腰部疼痛，伴双下肢活动无力4 h入院。 X线片检查后诊断为L4椎体骨折伴截瘫，入院4d行椎管探查椎弓 根钉固定术，手术过程顺利，术中出血约200 ml，术后5d(伤后9天)患者翻身活动后突然出现心悸、气短，呼吸44次/ min，血压80～60 mmHg，行CTPA显示：两侧主肺动脉、右肺上下动脉及左肺下动脉可见多发条状充盈缺损，分支明显减少。 诊断：肺栓塞 治疗策略：皮下注射速碧林0.1ml/kg，bid，10d 结果：恢复良好，治疗后CTPA两侧主肺动脉和右肺上、下动脉及其分支充盈良好，左下侧动脉充盈缺损明显变小，长期随访未发现肺栓塞阳性表现。 讨 论： （一）诊断 Virchow提出诱发血栓的三大原因：(1)血管的损伤；(2)血液的变化；(3)血流的滞缓。骨折病人大部分存在血液动力学的改变，首先应激状态下血液处于高凝状态，卧床病人双下肢活动减少或不能活动，没有肌肉泵的作用，血流缓慢，对于骨折断端损伤血管的情况更是高危因素。 据报道40％～60％ 的创伤骨科患者会发生深静脉血栓，其中近1／4～1／3的血栓发生于近端的深静脉，这些血栓容易出现临床症状并会导致肺栓塞。骨折病人术后如果出现以下几 种常见表现应高度警惕PTE的存在：（1）自主呼吸时，低氧血症和低碳酸血症进行性加重；(2)镇静状态下接受控制通气的病人出现低氧血症进行性加重； (3)具有慢性肺部病变和已知的二氧化碳潴留病人，出现呼吸困难和低氧血症加重，动脉血二氧化碳分压下降；(4)不明原因的发热；(5)在血流动力学监测 过程中，突然出现肺动脉压力和中心静脉压升高。PE致死的病人中70％～80％死前未被明确诊断，因此应提高对骨折病人DVT和PTE发生的警惕性。 （二）预防 临床上的预防应针对静脉血栓形成的三大因素采取有效措施，促进静脉血液回流、防止静脉内膜损伤、预防血液高凝状态。2001 年美国胸内科医生协会ACCP制定了预防肺栓塞的标准，针对不同目标人群给予不同的标准治疗方案。肺栓塞预防措施：(1)静脉血栓临床危险因素评价; (2)双功彩超静脉血栓筛选;(3)非药物治疗。包括早期活动、梯度弹力袜、间歇气动足靴;(4)预防性抗凝药物。包括肝素治疗，如小剂量标准肝素、低分 子肝素和口服抗凝、祛聚药物如华法林、肠溶阿司匹林、玻立维等;(5)腔静脉滤器。 （三）冶疗方法： 肺栓塞的治疗包括：溶栓治疗、抗凝治疗、介入治疗及外科手术治疗等,溶栓治疗的时间窗为7 d 之内,有文献报道7 d 以后溶栓治疗组和单纯抗凝治疗组疗效无显著差异；抗凝治疗对于骨折病人来说为常用的方法，它可以降低肺栓塞的死亡率和复发率，可以防止血栓进一步发展，并 通过内源性纤溶活性溶解已生成的血栓。常用的药物包括：普通肝素、低分子肝素、华法林等，近年来应用低分子肝素治疗显示出诸多方面的优越性。 深静脉血栓为创伤骨科病人的常见病，而深静脉血栓最严重的是易致肺栓塞，临床医生认识不足和疏于防范是导致危险的主要原因，深静脉血栓-肺栓塞在受伤早期可以通过简单的预防措施达到控制的目的。骨科医生认识肺栓塞有重要的意义。
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运用低分子肝素钙成功治疗股骨粗隆间骨折围手术期DVT一例
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简要案情 患者于国洲，男，72岁，因“摔伤右髋部及右大腿疼痛、活动受限8天余”于2010-07-13被家人送往我院诊治。专科检查：右髋部及右大腿外侧肿胀，可见皮肤青紫，右下肢屈曲、外旋、短缩畸形，大腿上端环形压痛，可及骨擦感，右Bryant三角底边变短，右大粗隆叩痛阳性，右下肢纵叩痛阳性，右下肢较对侧短缩约3cm。右足背动脉搏动好，趾动及血运好。余肢未见明显异常。既往体健。入院前X线片示：右股骨粗隆间骨折，错位明显。 入院后化验检查示：D-dimer：584ug/L；予右胫骨结节骨牵引、注射用低分子肝素钙 5000iu 皮下注射 QD配合应用红花注射液 20ml+生理盐水 250ml 静滴 QD治疗三天后，患小腿出现肿胀、疼痛，踝过度背屈试验(Homans征)阳性，行右下肢静脉彩超示：考虑右侧腘静脉不全血栓形成(如图1)。暂停手术后嘱患者绝对卧床休息， DVT发病1～2周内最不稳定，栓子极易脱落，需绝对卧床休息，床上大小便；反复叮嘱患者及其家属切忌使患肢受压，忌做热敷，注意患肢保暖，绝不可按摩患肢或做运动；患肢下放软垫以抬高其至20°～30°，以利静脉回流，减轻水肿、疼痛。改用注射用低分子肝素钙(4100u)(速碧林) 皮下注射 QD配合应用疏血通注射液 4ml+生理盐水 250ml 静滴 QD。两天后复查D-dimer示：927ug/L；四天后再次复查D-dimer示：487ug/L，复查右下肢静脉彩超示：考虑右侧腘静脉陈旧血栓形成(如图2 )。科室内集体讨论后认为估计患者能够耐受手术，发生血栓脱落致严重肺栓塞的可能性较小，于两天后在硬膜外麻醉下行切开复位股骨近端锁定板内固定术。术后继前一般治疗，续用注射用低分子肝素钙(4100u)(速碧林) 皮下注射 QD配合应用疏血通注射液 4ml+生理盐水 250ml 静滴 QD。术后第十二天再次复查彩超回示：右髂外、股、腘静脉未见明显异常(如图3)；复查D-dimer示：220ug/L。患肢肿胀也明显消退。于术后两周时拆线出院。图1：考虑右侧腘静脉不全血栓形成 图2：考虑右侧腘静脉陈旧性血栓形成 图3：右侧腘静脉未见明显异常 讨 论 下肢深静脉血栓形成(Deep Venous Thrombosis，DVT)是指血液在下肢静脉腔内不正常凝集，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍，是下肢骨折患者的常见并发症之一。有临床报道[1]在急性创伤DVT患者的发生率为12 4%，其中股骨干骨折的发生率高达27 3%，髋部骨折的发生率为18 2%。静脉损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大基本因素，即所谓Virchow三联征。如不积极进行防治，DVT可进一步发展成致命的肺动脉栓塞或造成慢性静脉功能不全而危及患者生命或影响生活质量。治疗DVT的目的[2]是迅速恢复静脉血流，预防血栓延伸及肺动脉栓塞，保护静脉瓣膜功能，预防深静脉血栓形成后综合征。 我国于2005年发表的《预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议》[3]中对骨科大手术DVT的预防给出了指导性意见，其中围手术期低分子肝素的预防应用为主要的药物预防办法。低分子肝素为小分子量的硫酸氨基葡聚糖，分子量4000～5000D，具有明显而持久的抗血栓作用。其对抗Xa/IIa>2.0，对PT和APTT影响很小[4]，抗血栓形成活性强于抗凝血活性，因而在出现抗血栓作用的同时出血的危险性较小，不需要血液监测，更少因抗凝导致并发症而带来的额外花费；而且使用低分子肝素可以减少住院天数，甚至不需要住院，因此低分子肝素的费用/效益比是好的，尤其适用于基层医院或住院有困难的患者。一般的用法[5]是低分子肝素钙 4100U皮下注射，每日1或2次，连用1周(5～10日)以上。对于肝素的并发症，临床上的报道不一，主要有出血、血小板减少和骨质疏松，后者常见于长期应用者尤其是妊娠妇女；也有一些个案报道引起血小板聚集功能亢进，所以定期复查血小板还是有必要的]6]。 参考文献： [1] 王云清，李艳红，王爱国，等.骨科创伤549例深静脉血栓深静脉[J]. 中国误诊学杂志，2010，10(12):2991-2992. [2] 马欣，苏毅，赵倡武.疏血通联合低分子肝素钙治疗下肢深静脉血栓形成[J].中国现代药物应用，2009，3(22):115-116. [3] 刘争，陈昕，丁华.低分子肝素钙预防下肢深静脉血栓形成的临床观察[J].江苏医药，2010，36(8): 986. [4] 李春元，杜平中.低分子肝素应用研究进展[J].国外医学—合成药 生化药 制剂分册[J]. 1998，19(6):340-345. [5] 许俊堂，郑华，胡大一.深静脉血栓形成的预防和治疗(二)[J].中国临床医生，2001，29，6: 22-23.[6] 盛爱珍,王新德.低分子肝素在治疗血栓性疾病中的应用[J].国外医学脑血管疾病分册，1997，5(2):99-104.
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股骨颈骨折后对侧下肢静脉血栓形成1例报告
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髋部骨折后患肢肿胀、活动受限，易出现下肢静脉血栓；多为患肢同侧出现下肢静脉血栓，而对侧健肢出现血栓较少见；我科2010年7月收治1例，报告如下。 患者潘××，女，83 岁，因“摔伤右髋部肿痛、不敢活动5天”于2010年7月27日入院。查体：右髋部略肿，右下肢屈曲、外旋、短缩畸形，右腹股沟前方中点压痛，右股骨大粗 隆顶点上移，位于Nelaton线上方，Bryant三角底边变短；左下肢肿胀明显；双足趾动及血运好。入院后拍X线片示“右股骨颈骨折”(见图1)；做 双下肢血管彩超示“左侧髂外、股静脉血栓形成，左侧腘静脉部分血栓形成” (见图2)；血浆D-二聚体：1386ug/l，（正常0～450 ug/l）。给予低分子肝素钙4100iu H Bid，半个月后双下肢血管彩超示“左下肢静脉血栓消失，右下肢静脉未见异常” (见图3)；遂行右侧人工股骨头置换(见图4)，手术顺利，术后给予低分子肝素钙4100iu H Qd治疗5天，现恢复好，可下地行走。 图 1 右股骨颈骨折术前 图 2 左下肢深静脉血栓形成 图 3 双下肢静脉未见异常 图 4 右股骨颈骨折术后 讨论： 髋部骨折后下肢静脉血栓形成较常见，多为患侧下肢，而对侧下肢静脉血栓形成较少见。 髋部骨折后要及时进行抗凝治疗，防止血栓形成；对于髋臼骨折、股骨粗隆间骨折，由于局部出血较多，抗凝治疗过早可能加重出血，一般在伤后48～72小时进行抗凝治疗；而对于股骨颈骨折，局部出血较少，可在伤后24～48小时进行抗凝治疗。超过此时间，则易出现下肢静脉血栓形成；本病例伤后在家卧床5天，等到去医院就诊时，下肢静脉血栓已广泛形成。 对于髋部骨折伤后时间超过48小时来就诊者、血浆D-二聚体检测值超过450 ug/l并且下肢肿胀者，都要进行下肢血管彩超检查，并且双下肢都要进行检查。本病例右侧股骨颈骨折，右下肢未见静脉血栓形成，但左下肢静脉血栓已形成。因此，要全面详细查体，下肢血管彩超检查要到位，否则易出现漏诊。 低分子肝素钙对于预防、治疗静脉血栓，效果明显。在外科手术中，用于静脉血栓形成中度或高度危险的情况，预防静脉血栓形成；并可治疗已形成的深静脉血栓。低分子肝素钙适用于全麻下施行手术者，对于硬膜外麻醉施行手术的患者，因理论上有增加硬膜外血肿形成的可能性，术前是否注射应酌情考虑。 对于中度血栓栓塞形成危险的手术，每日注射2850iu (0.3ml)就可有效起到预防作用；大约在术前2小时进行第一次注射。对于高度血栓栓塞形成危险的手术(如髋关节手术和膝关节手术)，使用的剂量应该随患者的体重和手术时间进行调节，每日注射的剂量：38iu /kg。术前：例如手术前12小时使用，术后：例如手术后12小时使用；以后每日使用，一直到手术后第三天；从手术后第四天起剂量调整为57iu /kg。对深静脉血栓形成有任何怀疑，就应尽快用适当的检测手段予以确定；确定血栓形成后， 每次注射剂量85iu /kg，每日2次注射，间隔12小时； 应当注意对体重大于100kg或低于40kg的患者，估计用量比较困难，可能出现低分子肝素用量不足或出血症状，对这些患者应当加强临床观察。 治疗持续时间：应依 据血栓栓塞形成危险度来选择抗凝治疗时间。对所有病例，这个治疗可辅助其他一些标准的治疗方法如下肢用弹力袜，一直到患者能完全走路为止。一些骨科手术尤 其是髋关节手术，如果需长时间抗凝治疗，可持续使用肝素或随后口服抗凝药物；尽管如此，这些治疗中所伴随的相对危险至今仍未评估。 低分子肝素禁用于下列情况： 1.对低分子肝素或低分子肝素注射液中任何赋形剂过敏； 2.有使用低分子肝素发生血小板减少的病史 ； 3.与止血异常有关的活动性出血或出血风险的增加，除外不是由肝素引起的弥散性血管内凝血； 4.可能引起出血的器质性损伤(如活动的消化性溃疡)； 5.出血性脑血管意外； 6.急性感染性心内膜炎； 7.接受血栓栓塞疾病，不稳定心绞痛以及非Q波心肌梗塞治疗的严重肾功能损害(肌酐清除率小于30ml/min)的患者。 一般不适宜在下列情况中使用本药： 1.严重的肾功能损害； 2.出血性脑血管意外； 3.未控制的高血压。 一般不能同以下药物共同使用： 1.乙酰水杨酸（镇痛、解热剂量）； 2.非甾体类消炎镇痛药； 3.右旋糖酐； 4.噻氯匹啶。
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