骨质疏松
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手术治疗肱骨髁上骨折48例体会
1999
     1997年至2005年,我院手术治疗手法复位失败的小儿肱骨髁上骨折和延误治疗的小儿肱骨髁上陈旧性骨折48例,疗效满意,现报告如下。 1、资料与方法 1.1、一般资料本组48例,均为闭合性骨折,其中男性33例,女性15例,年龄6~14岁。左侧35例,右侧13例;新鲜骨折36例,均经手法复位外固定失败,陈旧性骨折12例(28~78d),按损伤机制和骨折类型分类…:伸直型无偏移6例,伸直尺偏型23例,伸直桡偏型17例,屈曲型2例。 1.2治疗方法 手术在臂丛神经阻滞或全身麻醉下进行。仰卧位,患肢置于胸前,取肘后“s”型切口,解剖游离尺神经加以保护,将肱三头肌腱作倒“V”型切开,显露骨折端后方及侧方,清除血凝块,前方和鹰嘴部尽量不剥离,以减少术后黏连。对于伸直型骨折复位,牵拉前臂屈肘,将骨折远近端对合,利用杠杆作用推送骨折远端,同时后拉骨折近端即可复位。对于屈曲型骨折,以相反的动作复位。陈旧性骨折应先仔细清除后侧骨痂,找到骨折断端与骨痂分界线后,再撬开复位。骨折应力争达解剖复位,恢复提携角,纠正尺偏。术者由内外髁部交叉旋人2根克氏针,穿过对侧骨皮质。骨折内固定稳固后,试行活动肘关节,观察屈伸功能满意后,剪除皮外多余克氏针,针尾留在皮外1.0~1.5cm,并将针尾折弯。曲肘90。,观察肱三头肌是否挛缩,直接或倒“Y”型松紧适当缝合肱三头肌腱。术毕以石膏托将肘关节固定于95。一120。中立位。 2、结果  根据邱耀元等的评分标准”0:优:肘关节伸屈活动受限10。以内,肘内翻<5。;良:肘关节伸屈活动受限11。~20c’以内,肘内翻<6。~10。;可:肘关节屈伸活动受限21。一30。,肘内翻<11。~15。;差:肘关节伸屈活动受限30。以上,肘内翻15。以上。本组48例均获随访,其中优27例,良11例,可4例,差6例;优良率为79.4%,伴发神经挫伤于术后3月内恢复,无伏克曼综合征发生。3讨论3.1肱骨髁上骨折多见于小儿多发年龄为5~12岁,约占小儿四肢骨折约3%~7%,处理不当时容易引起伏克曼缺血性肌挛缩或肘内翻畸型,由于治疗方法的改进和提高,伏克曼缺血性肌挛缩已明显减少,但肘内翻畸形,关节僵硬仍时有发生”。 手法复位外固定是小儿肱骨髁上骨折的首选治疗方法,但在下列情况下应以手术治疗为宜:①有明显血管神经损伤或压迫征象;②多次手法复位失败或手法复位外固定后不稳定;③陈旧性骨折骨痂形成不能进行手法复位;④开放性骨折需彻底清创内固定。 3.2术中注意事项 ①显露:因骨折复位要求较高,我们选用肘关节后侧途径,肱三头肌舌状瓣切口,可以获得较充分显露,便于复位,但愈合时间稍长,容易伤及尺神经。故术中操作应仔细,保护尺神经,避免过多剥离,减少术后黏连的发生”。。②复位:断端力求达到解剖复位,恢复内、外髁联线与肱骨干纵轴构成30’’~45c’的前倾角]”J,鹰嘴窝对合平整,恢复提携角,前臂尽量旋前、屈肘90~’,矫枉3。~5。纠正尺偏。若尺侧有骨折粉碎或骨缺损,解剖复位会导致肘内翻,应于骨折近端外侧切除少量骨质,确保提携角在10。一15。之间”。③固定:骨折固定以二枚克氏针从内外上髁各钻入一枚克氏针,将骨折交叉固定,克氏针钻人方向应与肱骨纵轴呈35。~45。角,向后倾斜10。,两克氏针应在骨折近端数毫米处交叉,而不能在骨折线处交叉,针尖穿过对侧骨皮质0.2~0.3cm,这样可以获得坚强的生物力学效应,针尾可留于皮外,便于拔除”。④缝合:观察肱三头肌挛缩情况,无挛缩时,可直接作倒“V”型缝合,若该肌明显挛缩,可作倒“Y”型缝合,以延长肱三头肌。松紧适当的缝合可协助克氏针使两骨折端靠紧,且有利于肘屈伸功能的恢复。⑤陈旧性骨折的新生骨痂与骨折段松质骨不易区分,应由浅入深咬除后侧骨痂,辨清骨折断端与骨痂分界,再行撬开复位,忌粗暴直接截断骨折段,否则会给成功复位产生阻碍。 3.3术后早期功能锻炼      术后石膏托外固定于屈肘95。~120。中立位,手术反应消退后即作手指屈伸活动,术后4―6周去除内外固定,逐步行肘关节屈伸及前臂旋转活动,利于松解肘部黏连,恢复关节功能。3.4影响手术效果的原因本组术后功能恢复不满意的10例中,陈旧性骨折占8例,术中骨痂清除不完全,骨折线不清楚,尺偏移位纠正不满意,克氏针固定不稳固是影响疗效的主要原因,应提高认识,引起重视。 参考文献[1]吴阶平,裘法祖.主编黄家驷外科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,:1992:2116.[2]邱耀元,葛宝丰,小儿肱骨髁上骨折的治疗[J].骨与关节损伤杂志,1987.94(3):146.[3]胥少汀,葛宝丰,徐印坎,主编.实用骨科学[M].3版.北京:人民军医出版社,2005:419―426.[4]王桂生,主编.骨科手术学[M].北京:人民卫生出版
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病例报告∶限制型髋臼衬垫的破坏机制
2000
摘要:  即使限制型髋臼衬垫已经成功地用来治疗一再发生的髋关节不稳定,使用上却导致渐增的相关并发症。作者回顾使用限制型髋臼衬垫置换失败的27位病人(29个髋关节),重新再定义破坏机制。这些病人之中,8位常发生限制型衬垫破坏。有四种破坏模式分别为骨盆固定的失败、衬垫脱位、生物材料破坏、股骨头脱位等。由於限制型衬垫易受到力学过载,可以藉由减少假体冲撞与避免手术失误来降低失败风险。综述内容  全人工髋关节置换术後一再发生的关节不稳定可说是临床上与技术上的挑战。限制型髋臼植入物已是一种处理高风险关节不稳定患者的一种选择。Berry指出针对目前使用的适应症在於低要求或是脱位原因不明的病人、已用尽其他方法的病人、认知上或外展肌缺乏的病人。Goetz等学者指出,於最少两年追踪期内,没有脱位的成功率高达96 %(54/56)。Callaghan等学者指出,当使用限制型衬垫时,再置换手术的脱位情形显著地从31.7 % 降低到2.4 %。无论文献的结果,具作者的经验显示应谨慎使用限制型衬垫。Berry与Cobb等学者认为,过度地限制将会导致髋臼元件的松脱,或造成常发性脱位。Berry建议髋臼骨质不佳的病人与无法将元件正确摆放的病人禁用限制型衬垫。报导指出,限制型衬垫的失败率高达25-29 %。此研究评估研究中不成功之髋臼元件。作者假设藉由追踪失败病例,可以判定破坏机制,并提供、推荐避免这些破坏机制的方法。    作者采自1992至2002年间的两个机构使用限制型的衬垫来分析失败原因。27位病人(29个髋关节)经历限制型髋臼置换的失败,包含10位男性,17位女性,平均年龄64岁(范围35-93岁)。上述患者中,19位病人(21个髋关节)为首次限制型衬垫失败,8位病人(8个髋关节)持续有常发性限制型衬垫置换失败。限制型衬垫手术上的适应症主要是常发性脱位与术中不稳定。在首次人工髋关节置换(THA)时,若病人有脱位增加的风险,可选用限制型衬垫。初次髋关节置换的诊断包含了退化性关节炎有15人、外伤性关节炎有4人、类风湿性关节炎有3人、骨坏死有3人、幼年型类风湿性关节炎有1人、显著的髋臼发育障碍1人。22位病人(24髋关节,24再置换)的常发性脱位是限制型衬垫适应症。限制型衬垫在神经病变有2个病人(1个首次,1个再置换)、风湿性关节炎与外展肌虚弱有2个病人(2个再置换)、产生位移的股骨颈骨折有1位病人(1个首次)。其中,11个髋关节自首次THA後再置换,其中8个髋关节已有3或3次以上先前的手术。限制型元件首次THA与再置换间的平均时间为8.4个月(范围0-360个月)。手术技巧  後外侧开口而没有切骨可接受的髋臼位置为外展40°±10°,前倾15°±10°。适当的元件位置已被证实以髋臼导引再置入金属接头,留在髋臼内衬里。所有病人进行後侧脱位预防措施6周。27位病人中(29个髋关节),24个髋关节使用Osteonics Omnifit限制型衬垫(Osteonics, Allendale, NJ),4个使用SROM限制型衬垫(Depuy, Inc, Warsaw, Ind),1个使用Biomet限制型衬垫(Biomet, Inc, Warsaw, Ind)。PE衬垫的平均外径为54 mm(范围49-68 mm),17个髋关节有新的髋臼元件搭配适合的限制型衬垫。2个髋关节将限制型衬垫敲入已经骨生长固定的金属背衬。4个髋关节衬垫用骨水泥固定在不同制造商的背衬。1个髋关节衬垫用骨水泥固定在相同制造商相容的背衬。4个髋关节衬垫被骨水泥固定在重建环。1个髋关节直接将限制型衬垫用骨水泥固定在骨头上。5个金属髋臼杯的髋关节需要少量的异体骨移植,4个有加强环的髋关节有大量的异体骨移植。当限制型衬垫植入在3个髋关节时,植入一个新的股骨元件,其他26个髋关节保留现有的股骨元件。8例常发性失败中,第一跟第二衬垫失败的平均时间为9个月(范围∶0-22个月)。只有Osteonics衬垫在第二次再置换时使用。3个髋关节有植入新的Osteonics金属背衬与衬垫,2个髋关节有在新衬垫使用骨水泥固定在别的制造商的金属背衬,3个髋关节将新的衬垫用骨水泥固定在重建环上。限制型植入物破坏的时间范围从0-69个月。初次与再次失败之中,定义了4种失败模式。(1)骨盆骨固定失败,(2)衬垫与金属背衬分离,(3)生物材料破坏,(4)股骨头从衬垫脱位。骨盆骨固定失败  13个髋关节(10个初次置换,3个再置换)中,11个病人标记为骨盆固定失败。无法达到骨生长固定导致5个使用Osteonics背衬与衬垫的髋关节需要再置换。平均用4根螺丝来加强初期稳定性。以异体骨移植填满髓腔塌陷处,使髋臼杯与骨头有50-80 %的接触。用新Osteonics限制型衬垫的1个髋关节以骨水泥固定至骨上接受再次再置换。用Osteonics髋臼杯的2个髋关节有无骨水泥式固定。第4个髋关节使用限制型衬垫去再置换一个骨水泥固定式重建环。常发性的一例失败例子使用44 mm特大号球头再置换。髋臼结构进一步地失去固定发生在8个髋关节(6个初次置换,2个再置换)於7个病人身上。以骨水泥固定在骨上的一个Osteonics金属背衬在66个月时松脱并等待再置换。2个非骨水泥固定式Osteonics髋臼
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96岁老人股骨头置换术中骨水泥毒性反应致呼吸心跳停止1例
2001
    患者,女性,96岁,2周前摔伤致左股骨粗隆间粉碎性骨折,卧床不起,拟行股骨头置换收治入院。摔伤前,患因视力障碍,足不出户,以卧床休息为主,部分生活能自理。但摔伤后全身情况每况愈下,ASA Ⅲ~Ⅳ,ECG示频发房早、Hct 109g/L,PMNs 10.07×109/L;余各项实验室检查正常。BP波动较大?,经口服倍他乐克10mg,tid后基本正常,波动于110~130/70~90mmHg。8:40开始麻醉诱导,诱导前BP120/80mgHg、HR84次/分,根据BP、HR变化情况,缓慢静推咪唑安定3mg、芬太尼0.1mg、异丙酚70mg,气管插管及麻醉维持平稳,麻醉维持异丙酚15~20ml/h、瑞芬太尼0.1mg×kg-1×min-1,BP平衡,HR稍缓慢,波动于60~70次/分。手术取左侧卧位,手术顺利失血量少,术中ECG仍有频发房早,但血流动力学平稳,血压和心率均在正常范围,分别波动于90~115/55~90mmHg和60~80次/分之间,未作特殊处理;10:20左右向骨髓腔内注入骨水泥,约4min后,就出现HR减慢,由>60次/分降至50次/分左右,静脉注射0.5mg阿托品无效,随之BP也下降(60~85/0~45mmhg),同时SpO2下降92%;立即加快输液,静脉给予麻黄素20mg、阿托品0.5mg仍无效,BP很快测不到,HR为35次/分,立即给予肾上腺素0.1mg静注,地塞米松10mg,HR上升到50次/分,频发房早,SpO2恢复正常,但血压仍测不出;后又多次反复静注肾上腺素,多巴胺泵注,停手术取平卧位,血压测出为60/30mm/Hg,心率60次/分左右,很快BP又测不出,心率慢且不齐,ST段明显抬高,15min后心跳停止,立即肾上腺素1mg,胸外心脏按压,电除颤,4min后心脏复跳;HR为55次/分,但BP仍测不出,两肺已布满湿罗音,经积极抢救无效,2h后病人因急性左心衰、心跳停止死亡。讨论  骨水泥由聚甲基丙烯酸甲酯粉剂和甲基丙烯酸甲酯液态单体两种成分组成,其中单体被局部组织、血管吸收后,引起组织凝血酶释放,致血小板和纤维蛋白聚集。血小板聚集引起血管活性物质如腺嘌呤核苷酸释放、体循环血管扩张、血压下降。血小板和纤维蛋白聚集还造成肺微小栓塞,产生低氧血症或直接造成肺损伤,引起低氧血症。老年人股骨头骨折的发生率高,由于老年人骨质疏松、骨皮质薄弱,绝大部分股骨头置换术,需用骨水泥进行加强、固定,便于老年患者早日下地活动,减少长期卧床后肺部感染或褥疮等严重并发症。由于老年患者的重要脏器代偿能力下降,骨水泥的毒性反应尤为明显,表现为急性低血压、低氧血症、心律失常,甚至出现心跳骤停,有学者称之为骨水泥置入综合症,死亡率为0.6~1%。     本例出现严重的骨水泥置入综合症分析原因如下:①骨水泥的毒性反应,是导致患者循环虚脱、休克甚至心跳骤停的直接原因;②该例患者,尽管麻醉选择得当,骨水泥毒性反应的发现和处理非常及时,但导致抢救效果不好、心肺复苏失败的原因,除与该患者对骨水泥毒性反应剧烈外,可能更与其全身多器官功能衰退(96岁高龄、平时因视力障碍以卧床休息为主等)、耐受力差密切相关;③患者术前ECG示频发房早,提示患者心脏有器质性病变,再加上骨水泥单体对心脏的直接抑制作用,导致了严重的心律失常和低心排血量,也是抢救效果不好、心肺复苏失败的另一重要原因;④骨水泥填入髓腔后,髓腔内压急剧上升,髓腔内容物包括脂肪、气栓和骨髓颗粒被挤入静脉,引起肺栓塞和心血管不良反应;在本病例中,行气管插管全身麻醉控制呼吸,SpO2曾一度突然下降至92%,但不排除微小肺栓塞的可能,广泛微小肺栓塞会导致肺动脉高压,右室扩张,左室排血量下降,且此病人的心功能差,所以很快出现心力衰竭,最终死亡。      高龄老年病人使用骨水泥有很大的风险,为了减少意外事件的发生使用骨水泥的手术应注意以下几点:①严格使用现代骨水泥技术(脉冲冲洗、髓腔充气、使用骨水泥塞和逆行注入骨水泥等),待骨水泥反应成团再填充,填充骨髓腔时应使接触面干燥无血,并将多余骨水泥彻底清除;②合理麻醉选择:对于80岁以上老年患者,若体能及全身状况比较差的病人,应选择全身麻醉为妥;若体能及全身状况较好者,也可考虑使用硬膜外神经阻滞或腰-硬联合神经阻滞术。有研究证实在使用骨水泥前适当提高血压如加快输液或慎用血管活性药如麻黄素或多巴胺等可起到一定的防范作用;③维持血流动力学平稳:术中密切观察病人的ECG和血压,尤其在使用骨水泥前后;该例患者,尽管麻醉选择得当,发现和处理非常及时,但药物效果不好、心肺复苏失败,除与该患者对骨水泥毒性反应剧烈外,可能更与其全身多器官功能衰退、耐受力差密切相关;④麻醉深度适中,避免使用抑制心肌收缩力的药物,心率下降及时使用阿托品;⑤早期使用皮质激素,对骨水泥毒性反应可能有一定的预防作用。由于骨水泥的临床使用尚不很规范,有关其毒性反应,尤其致死性毒性反应尚缺乏规范、有效救治的对策和手段。一旦发生,其
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13例人工全膝关节置换后感染的临床分析
2002
摘要 目的:探讨全膝关节置换术后感染的原因、处理方法及临床效果。方法:分析1987年至1999年4月收治13例全膝关节置换术后感染病人的病因,并分别采取清创、一期和二期再置换的方法治疗感染。平均随访3年5个月。结果:13例感染均未复发,80%的病人对手术满意。术后病人膝关节平均活动度85度,HSS评分73.5分。结论:类风湿关节炎、服用激素、合并糖尿病、使用铰链式假体及置换前膝关节曾行其它手术是膝关节术后感染的高危因素;感染明确后,应积极进行清创合并应用敏感抗生素;二期置换的临床效果优于单纯清创及一期置换。 关键词:膝关节 人工 感染 再手术     感染是人工膝关节置换术后最严重的并发症之一,其结果往往是灾难性的,常导致手术失败,临床处理起来十分棘手。近年来随着人工关节技术的提高及现代无菌技术的普及,感染率有所下降,但骨性关节炎(OA)仍维持在1-2%,类风湿关节炎(RA)为2.4-4.4%(1,2)。目前对膝关节术后感染有多种治疗方法,    临床效果因感染原因、感染时间及处理方法不同而差别较大。我科自1987-1999年4月共收治13例术后感染的病人,分析再置换原因、处理方法及初步随访结果,总结如下: 一、临床资料 1.一般资料:从1987年至1999年4月我科共收治13例13个膝关节置换术后感染,男3例,女10例,平均年龄57.2岁(39-75岁)。13个膝关节均为第一次置换后感染,平均感染时间34个月(3周―7年)。其中10例(11个关节)为本院手术,3例(3个关节)由外院转入。术前关节活动度平均为58度(10―95度),HSS评分35. 5分(0―52) 8例术前服用激素的病人,均为强的松,3例长期服用10,5例术前6-12月内间断服用强的松最高为40,对最少为5。于术前2年内有激素服用史者,术前1日静脉应用氢化考的松50毫克,术中100,术后2日再每天应用50,防止肾上腺皮质危象的发生。同时术后第2天恢复术前激素口服量。 对糖尿病病人术前空腹血糖应控制在7-8,四步尿糖在-或+,若不能达到上述要求,请内分泌大夫协助,皮下应用胰岛素。术后伤口愈合后,逐步改用口服降糖药物维持。2例合并糖尿病的病人,因出院后未正规用药来控制糖尿病的发展,加上其中1例同时需服用激素,引起膝关节感染。 2.原发病情况:RA 9例,OA 3例,创伤性关节炎1例。关节置换术前合并糖尿病2例,服用激素8例,合并糖尿病同时服用激素1例。 3.感染情况:9例为双膝置换术后单膝感染(RA 7例,OA 2例),4例为单膝置换后感染。膝关节出现皮肤窦道6例6膝,单纯肿胀发热者7例8膝。 二、方法    全部病人术前行细菌培养,根据培养结果及术中情况按以下标准进行手术: 1. 单纯清创或一期置换:无伤口窦道的急性感染进行扩创处理,打开关节后如无明显脓性分泌物,关节内坏死增生组织较多者,单纯进行清创处理;假体松动者则取出假体,将骨床及软组织彻底清创后一期重新植入。 2. 二期置换:有伤口窦道的病例,取出假体,伤口扩创,彻底清洗骨床后,用抗生素骨水泥垫支撑关节间隙,术后不放管冲洗,静脉应用3-6周抗生素,3-6月后,根据病人的体温,WBC数目,中性粒细胞分类,血沉,C反应蛋白及局部感染控制情况等决定行二期再置换。 3. 假体选择:根据关节对线情况及关节周围软组织稳定性使用后稳定性假体、长柄假体或铰链式假体。骨缺损的病例行同种异体冷冻干燥骨(来自骨库)植骨。 三、结果      感染细菌1例为金葡菌,1例为表皮葡萄球菌,1例为大肠杆菌,其余细菌培养均为阴性,但所有病人术后送检组织,病理检查为炎性肉芽组织。全部病人行一期置换者7例8膝,术后有4例4膝感染复发,均为RA合并服用激素患者,改行二期置换后痊愈;单纯扩创者3例中2例复发改行二期再置换。全部病例最后一次手术至随访时最长5年8个月,最短7个月,平均3年5个月。随访时HSS评分平均73.5分(35-98分),关节活动度30-150度,平均85度。根据病人的自觉症状改善、膝关节的活动度、活动功能等方面进行综合评价,约80%的病人对手术满意。 四、讨论      人工膝关节置换术后感染是人工膝关节置换术后最严重的并发症之一,感染的原因与多种因素有关,诊断标准及治疗方法尚存争论。本组通过13例人工膝关节置换术后感染的治疗,现就以上问题进行分析: 1、 人工膝关节置换术后感染原因     人工膝关节术后感染与多种因素有关:RA患者、长期大量服用激素患者、糖尿病患者等是本病的高发人群。本组有9例为RA,其中6例长期服用激素,1例合并糖尿病并服用激素,行人工关节置换术后病人仍需要服用激素。2例术后感染的OA病人,1例年龄大于70岁,1例在初次全膝关节置换前曾行其髌股关节成形术。此外手术室条件,手术时间长短及参加人员的多少,术中皮肤剥离过大局部张力过高、术后引流不充
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用人工骨和人工关节置换行骨肿瘤保肢治疗的69例回顾
2003
     自从70年代应用有效的化疗治疗恶性骨肿瘤取得重大进展以来,不少学者从不同角度探讨各种取代截肢的方法。作者从1980年10月至2002年10月根据骨肿瘤的部位,结合病人实际需要,设计制造了各种不同的带有大段人工骨的人工关节,用这种特制假体修复四肢骨肿瘤截除后的骨缺损69例。并设计、创用了新的术式,如对人工胫骨设计了腓肠肌内侧头翻转肌瓣的术式为人工胫骨和人工膝关节提供了良好的软组织覆盖,对于股骨上段的假体采用了塔夫伦外套固定肌附着,对骨肉瘤等恶性骨肿瘤在系统化疗基础上也采用了这种人工骨和人工关节治疗,并有较长期随访结果,今回顾报导如下:1 临床资料     本组69例,男29例,女40例。年龄为19-56岁。病变部位及肿瘤种类:骨盆左侧髂骨体及髋臼恶性纤维组织细胞瘤1例,股骨上段恶性组织细胞瘤1例,骨纤维结构不良合并病理性骨折2例,成骨肉瘤5例,骨巨细胞瘤2例(Jaffe分级II级),骨软骨瘤术后复发恶变2例(共13例);肱骨上段软骨母细胞瘤恶变1例,骨巨细胞瘤4例(Jaffe分级I~II2级,II级1例,III级1例),成骨肉瘤3例(共8例);股骨下端及胫骨上端成骨肉瘤20例,纤维肉瘤2例,非骨化性纤维瘤复乏4例,骨巨细胞瘤22例(Jaffe分级I~II级5例,II级7例,III级10例)。骨瘤段切除长度最短10cm, 最长22cm。所施手术方式半骨盆切除及人工半骨盆置换1例,带上段人工肱骨的人工肱骨头置换8例,带上段人工股骨的人工全髋置换8例;人工股骨及人工股头置换4例;带人工股骨和带人工胫骨的人工全膝关节置换48例,其中21带人工胫骨的人工全膝关节置换施行了腓肠肌内侧头翻转肌瓣的术式。随访及结果:本组随访最长者19年,随访最短者2年,1例人工半骨盆置换术后1年因肺转移死亡。28例成骨肉瘤患者,术后已死亡15例,3年以上无瘤存活率为46.4%,4例术后发生晚期人工全膝关节深部感染,经取出假体,控制感染,最后植骨融合膝关节,病人仍保住了肢体。2 讨论    2.1 四肢恶性骨肿瘤的保肢治疗  对四肢恶性骨肿瘤采用高位截肢术,不论对患者的心理上和形体上都
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糖尿病病人行人工股骨头置换术11例的体会
2004
    1990年3月-2002年3月我们对11名糖尿病患者行人工股骨头置换术,均取得满意效果,现回顾分析如下:一, 临床资料    本组共11例,男4例,女7例;年龄63-87岁,平均年龄72岁;股骨颈骨折类型头下型8例,头颈型3例;糖尿病病史最长15年,最短2年,平均8年;血糖最高20.4mmol/1,最低10.4mmol/1,平均12.4mol/1;新鲜骨折9例,陈旧骨折不愈合2例;并发症高血压6例,冠心病4例。二, 治疗方法     1, 术前准备:全部病倒入院后均行皮肤牵引3天,牵引重量3-5公斤,根据病人血糖及尿糖调整胰岛素用量,根据病人能否进食决定皮下或静脉用药,若病人能进食则术前3天皮下注射胰岛素,根据尿糖值决定用量,+--5u,++--10u,+++--15u;若病人不能进食则用葡萄糖+胰岛素,按葡萄糖:胰岛素=1g:3u或1:4进行调整;无论皮下或静脉用药,术前使血糖稳定在5.6-11.2mmol/1,尿糖+--++;如果病人用降糖药或胰岛素均改用胰岛素皮下注射,每4-6小时一次。于术晨用平日用量的1/3-2/3皮下注射,如果估计手术时间较长,可以输给的溶液内加胰岛素,比例是5:1(5g葡萄糖+胰岛素11u)    2, 手术方式选择:全部病例均行双极人工股骨头置换术,术中采用外侧切口,根据病人骨质是否疏松决定用骨水泥型或非骨水泥型假体。    3, 术后处理:术后常规禁食6小时,伤肢穿防旋鞋固定,引流管放置3-4天;3天后做股四头肌等长收缩并按摩伤肢促进静脉回流,术后2周坐起,3周扶拐下地,3月后逐渐负重;常规应用低分子肝素钠50mg皮下注射每日一次共5次预防下肢静脉栓塞。查五点血糖及尿糖 ,根据尿糖决定皮下注射胰岛素用量。术后常规应用抗菌素7-14天,14-21天拆线,直至病人刀口完全愈合。三, 治疗效果    11例病人均痊愈,经随访1-3年无一例感染,患肢功能恢复满意。四, 讨论     随着我国老龄化社会的到来及人们生活水平的提高,各种老年疾病发生率不断上升,老年人股骨颈骨折也同样增加,但老年人往往在骨折之前已患有多种其它疾病,诸如糖尿病,冠心病,心肌梗塞,脑血栓等。既往病人有糖尿病视为手术禁忌症,近年来随着外科技术的不断提高,麻醉水平的提高,很多手术禁区已被突破,糖尿病病人已不为手术的绝对禁忌症,只要术前准备充分,无其它严重并发症均可取得满意效果。通过11例病人的手术治疗我们有以下体会 :1)充分的术前准备,包括皮肤牵引或骨牵引,可减轻病人疼痛,减少恶性刺激;使血糖值维持在轻度升高状态,股骨颈骨折发生后杨体处于应激状态,使本已升高的血糖再度升高,如不处理必将影响切口愈合,引起切口感染等并发症。血糖又不能降得太低?lt;1>使其维持在轻度升高状态,这样可使病人既不能因为胰岛素太多而发生低血糖也不致胰岛素过少而产生酸中毒。2)熟练的手术技巧,缩短手术时间,有人统计手术时间超过140分钟和140分钟以内者感染率约高一倍,Burde根据切口培养的调查,发现切口污染细菌数随手术时间的延长而增加,直到3小时后细菌的数量才转为恒定。3)术后常规使用抗菌素,由于糖尿病病人机体抵抗力低,比正常人发生感染的机会多,因此大剂量抗菌素的应用对防止感染有重要作用。4)手术应在当日尽早进行,以缩短手术前禁食时间,避免酮体生成,测定空腹血糖,开始静脉滴注5%葡萄糖溶液。    总之,只要做好充分术前准备,熟练掌握手术技巧,对糖尿病病人行人工股骨头置换术是会取得满意效果的。
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关节镜下冷融切技术治疗膝关节半月板损伤20例疗效观察
2005
摘要:目的:观察冷融切技术对膝关节半月板损伤的治疗效果。方法:22例膝关节半月板损伤,其中8例盘状半月板并有1例为盘状半月板弹响膝,在膝关节镜下采用冷融切技术对其中12例进行半月板部分切除,2例次全切除和8例半月板成形手术。结果:20例患者22个膝关节,术毕松止血带后未见半月板切除部位出血,术后膝关节未见明显肿胀,手术时间缩短。1例弹响膝术后当时检查膝关节弹响消失。术后3周患者下床负重行走良好,随访6个月,有2例患者下床负重行走时有膝关节轻微疼痛,在功能锻炼下消失。患者无术前半月板损伤的表现。结论:冷融切技术对半月板组织可直接气化、不出血、缩短手术时间,使关节镜下进行半月板损伤病变部位的切除和半月板成形手术变得简单易行,术后功能恢复,效果满意。主题词: 半月板胫骨损伤;关节镜检查;康复 引言    冷融切即为coblation,源于“cool ablation”,是一专利性的双极技术,运用射频能量(RF energy),把气化棒头与组织间隙中的传导性液体转换成电离子蒸气层(Plama),Plasma中的带电粒子可打断细胞分子间的分子键,使半月板中的细胞分子逐个地分解成氧、氮、二氧化碳、氢、碳氢化合物等气体分子(1)。与钬激光等局部温度达400~600度相比(2) [3],冷融切局部温度只有40-70度,且此反应局限在与半月板接触的表层,最多气化1mm组织,因而对周围组织的热损伤非常小,加大了手术的安全性[4]。此外,由于设定的能量输出较低,因而只产生阻抗热,可使组织产生收缩,从而起到组织收缩和止血的作用[5]。     作者在膝关节镜下对20例膝关节半月板损伤采用冷融切技术进行切除和半月板成形手术,觉得此技术是真正的微损伤技术。 1、对象和方法⑴设计:非随机,非对照的研究。⑵地点和对象:2000-01/2001-01在本院收治膝关节半月板损伤的患者中,作者对其中20例采用冷融切技术进行切除和半月板成形手术,男6例,女12例,最大年龄70岁,最小年龄13岁,平均24.5岁。20例患者共22个膝关节:左膝外侧半月板损伤10例,右膝外侧半月板损伤7例,右膝内侧半月半损伤4例,左膝内侧半月半损伤1例。盘状半月板8例,其中桶柄状撕裂3例、周边纵形撕裂2例、中间部游离缘纵形撕裂1例、弹响膝1例,后角水平裂1例;纵型裂3例,其中中间体部游离缘撕裂1例、前角撕裂1例、中间体部周边撕裂1例;后角水平撕裂2例;复合型损伤3例;放射状撕裂2例,其中中间体部1例、后角1例;退行性变2例,其中前角1例、后角 1例;中间体部舌瓣状撕裂1例;中间体部滑膜缘桶柄状撕裂1例。盘状半月板成形8例,部分切除12例,次全切除2例。仪器:关节镜采用Stryker30°镜和其冷光源、视频采集、灌洗和刨削系统以及其镜下治疗器械。显示器为Sony监视器。灌洗液为百特3000ml一袋的生理盐水。冷融切组织气化仪为美国Arthrocare公司的System2000。气化棒有直角2.5mm和4.5mm,斜面30°3.0mm。能量设定在4~6。⑶参与者:研究设计者为王洪,实施干预者为王洪 孟春庆 杜靖远 罗怀灿 杨述华 郑启新⑷干预措施:20例患者采用低位硬膜外麻醉。体位:膝关节采用平卧位。病变侧大腿使用充气止血带。切口:AM和AL切口。外侧半月板采用膝关节4字征位,内侧半月板采用膝关节屈曲外展位。在关节镜下先对膝关节按一定顺序进行观察,发现半月板损伤后用探针对损伤部位进一步评估,对其进行镜下诊断,决定采用半月板损伤的镜下治疗方案。对半月板水平裂损伤,采用冷融切技术对其分层的上部气化切除。对中间体部周边纵形撕裂、桶柄状撕裂、大的舌瓣状撕裂以及复合型损伤先采用蓝钳对其实施大部分咬除,残余部分采用冷融切技术进行修整。对桶柄状撕裂也可采用前后附着部气化切断后取出。对游离缘纵形撕裂,小的舌瓣状撕裂和小的放射状撕裂采用冷融切技术直接对损伤部位气化。作者也对其中一例盘状半月板弹响膝全部采用冷融切技术行半月板成形术。对半月板退行性变半月板上的血管翳采用冷融切气化,不过一般采冷融切的止血脚踏开关,在止血状况下对其进行气化。也可在不接触半月板的状况下进行气化。松止血带后,采冷融切的止血开关对出血点进行止血。术毕常规透明质酸钠1支膝关节腔内注射。膝关节内侧半月板损伤见图1。采用冷融切技术对半月板损伤损伤部位气化见图2。半月板损伤损伤部位气化后见图3。⑸主要结局观察指标:观察术后患者膝关节功能恢复情况。2、结果:20例患者22个膝关节,术毕松止血带后未见半月板切除部位出血,术后膝关节未见明显肿胀,手术时间缩短。1例弹响膝术后当时检查膝关节弹响消失。术后3周患者下床负重行走良好,随访6个月,有两例患
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不同空心钉治疗老年股骨颈骨折疗效分析
2006
    我院自1997年2月至2005年5月,早期采用折断式空心加压螺纹钉,中期采用双头空心加压螺纹钉,近期采用钛空心加压螺纹钉治疗老年人股骨颈骨折,取得满意疗效。现将这三种固定方法的疗效比较分析如下。   1 临床资料      1.1 一般资料 本组68例,男25例,女43例;年龄60~89岁,平均69.3岁。骨折类型:GardenⅠ型8例,GardenⅡ型18例,GardenⅢ型31例,GardenⅣ型11例。简单按骨折移位分无移位型21例,移位型47例。采用折断式空心加压螺纹钉20例,双头空心加压螺纹钉22例,钛空心加压螺纹钉26例,其中43例合并有不同程度的内科疾病,伤后至手术时间2h~15d。      1.2 病人选择 无移位骨折21例;移位骨折病人要求行该类手术34例;合并有严重内科疾病,不能耐受关节置换13例。  1.3 治疗方法 局麻或硬膜外麻醉,于骨科牵引床上闭合复位股骨颈骨折,对位满意后,在大粗隆下方作一长约4cm切口(折断式空心加压螺纹钉采用经皮固定,作3个约0.5cm切口)。打入3枚导针于股骨颈内,其中最下面1枚紧贴股骨矩,强斜位穿入,其余2枚分散分布。C臂X线机正轴位透视,股骨颈骨折对位佳,导针位置准确,沿导针用空心钻扩开股骨外侧骨皮质,选择合适的加压螺纹钉拧入,钛空心加压螺纹钉钉尾放置垫片,术后丁字鞋外展位固定。术后第2天开始行股四头肌舒缩锻炼,术后3个月扶双拐不负重行走,然后根据骨折愈合情况决定开始负重行走时间。      1.4 治疗结果 随访12~62个月,平均27.8个月。疗效评定参照积水潭医院评定标准[1] ,统计结果见表1~2。   表1 三种不同空心钉的固定方法疗效比较(略)  表2 三种不同空心钉固定方法并发症比较(略)  本组病例平均骨折不愈合率14.71%,股骨头缺血坏死率22.06%,与文献[2] 报道的10%~20%和20%~40%发生率基本吻合。   2 讨论       老年股骨颈骨折系常见骨折,长期以来,对老年股骨颈骨折的治疗方面存在着内固定还是一期关节置换的争论,但一个愈合了的股骨颈骨折远远胜过任何类型的假体。股骨颈骨折内固定方法众多,但效果最好为稳定骨折后让股骨颈能自行愈合。多钉治疗股骨颈骨折已被广泛认可,不少学者认为多钉固定比任何形式固定都坚强[2] 。该组三种不同空心钉具有的共同特点:a)固定坚强,防旋能力强。3根钉固定方向与股骨上端主要受力线平行,除提高抗剪力和抗压应力外,可使弯矩和横向位移减少,使内固定发挥类桁架中斜杆效应。同时低位穿钉点的坚实皮质能使螺钉、螺帽获得坚强的 锚固作用,加强了螺钉抗内翻能力;b)中空减压,改善血供。中空加压螺钉由于其钉体中空,可利用其持续的减压作用,降低股骨头高压,增加股骨头的有效血供;c)利于早期活动。早期活动在有效减少并发症的同时,使骨折部位获得一定的生物刺激,加快骨折部血运恢复,促进骨痂形成、生长,提高骨折愈合率,降低股骨头无菌性坏死;d)操作简单,损伤小。整个复位固定手术对局部和全身干扰少,保证了骨折局部血供免遭再损伤。小切口出血少,减少了感染机会。手术操作方便,一般不超过60min,即使年老体弱者也完全能够承受。三种不同空心钉固定方法优缺点比较。折断式空心加压螺纹钉操作最简单,损伤最小,只需作3个0.5cm切口,就能完成手术操作。但由于其钉的直径较小,钉尖端的螺纹较浅,对骨折端的加压作用有限,骨质疏松病人尤其如此。本组就有2例出现内固定松动,与该钉设计不无关系。为了增强骨折端即时加压作用,中期我们采用双头空心加压螺纹钉,其顶端为标准的松质骨宽螺纹设计,尾端为圆锥形细螺纹设计。旋转时,由于两端进距不同,使螺钉本身受到向中心拉力,双向加压对抗使骨折面分离的拉应力,使骨折端压缩应力增大,增加了骨折接触面积和摩擦力,减少了剪力,增加了骨折的稳定性。但该组病例经长期随访,也出现了并发症。由于股骨颈骨折以后,本身股骨头血运受损,骨折在愈合过程中出现骨折端骨质吸收,由于其为骨折远近端双侧螺纹固定,没有滑动作用,反而出现骨折端间隙,影响骨折愈合。由于股骨外侧螺纹固定稳固,股骨头骨质疏松,后期甚至有钉尖穿透股骨头的并发症。本组的骨折不愈合率、股骨头缺血坏死率就比较高。近期我们采用钛空心加压螺纹钉,钛空心加压螺纹钉组织相容性好,极少排异反应,尖端螺纹设计合理,尾端通过垫片能获得与双头空心加压螺纹钉一样的即时稳定加压作用,但当骨折端骨质吸收后,钉的无螺纹部分可向外滑动,使间隙消失,继续保持骨折端接触面的压应力,有利于骨折愈合。      治疗体会:a)良好的复位是手术成功的关键。股骨头是否最终发生缺血坏死,在骨折发生当时多已确定,骨折部位以及股骨颈碎片对骨折愈合、股骨头缺血坏死无显著影响[3] 。正确的治疗原则是使骨折局部血
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