骨质疏松
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警惕跌倒,远离骨折

2014-03-26 作者: 病例来源:天津医院骨内科 刘洁 点击量:833   我要说

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病情描述: 

患者女性,72岁,退休职工,丧偶后独居。主因:摔伤左髋疼痛伴活动受限2天。现病史:入院前2天在家中坐位站起时站立不稳跌倒,左髋部着地,即感疼痛明显,左下肢活动受限,卧床休息后疼痛不缓解。患者跌倒时无头疼、头晕,无心悸、胸闷,无乏力、冷汗,不伴意识障碍,不伴二便失禁。就诊于我院门诊,查x-ray提示左股骨颈骨折。为进一步对症治疗收住院。自发病以来患者精神及食欲可,睡眠佳,二便正常,体重无明显变化。既往体健,否认其他疾病史;否认家族病史。

临床诊查:

查体:
发育正常,营养中等,身高 156cm,体重 54kg,BMI  22。心、肺、腹部检查均无异常表现。专科情况:左下肢屈髋外旋、短缩畸形,左髋部压痛(+),轴向叩击痛(+),左下肢活动受限,骨盆挤压征(-),双下肢感觉无减退,足趾活动及血运可。
影像学检查:

骨密度(2013年9月26日):

              腰椎                                髋部

诊断:骨质疏松(严重)

实验室化验:

血液:
钙  2.32mmol/L ;磷 1.35mmol/L ;碱磷酶 76U/L ; 肌酐  52umol/L ;尿素氮  4.6mmol/L  血糖  5.2mmol/L;肝功能 正常;血常规 正常;血红蛋白  121g/L;  25(OH)D  16ng/ml
尿液:
尿常规 正常 ;  钙  4.33mmol/24h ;磷  32mmol/24h ; 蛋白  20mg/24h ;糖  2.2mmol/24h ;

肌酐  8.2mmol/24h

病例其他说明: 

鉴别诊断:

恶性肿瘤骨转移
骨软化
甲状旁腺功能亢进
初步诊断:

患者有明确跌倒外伤史,左髋部短缩畸形,局部压痛,活动受限。
影像学检查提示为左股骨颈骨折。
患者绝经后老年女性,骨密度提示骨质疏松,未发现支持继发性骨质疏松的证据。
初步考虑诊断为左股骨颈骨折(Garden Ⅳ型),严重骨质疏松症。

治疗方案:

药物治疗:钙尔奇D   600mg  QD;罗盖全   0.25ug  BID
手术治疗:腰硬联合麻醉下行左半髋人工关节置换术

预后及随诊:
建议长期口服活性维生素D改善骨质疏松,同时增加下肢肌力,降低跌倒风险,避免再骨折的发生。
术后建议服用双膦酸盐类药物抑制假体周围骨吸收,预防术后假体松动。

为什么会发生骨折?

骨质疏松

骨折:

骨内因素:骨量、骨质量、骨转换和骨的可塑性
骨外因素:跌倒、对损伤的反应、软组织的保护作用
增龄性改变:骨质疏松,肌力下降,反应能力下降
跌倒的流行病学资料:

跌倒在我国65岁以上老年人的意外伤害死因顺位中居首位,并且随年龄的增加跌倒的死亡率急剧上升,在85岁以上老年人中达到最高。
髋部骨折中90%以上的直接诱因是跌倒。
跌倒的原因:
骨骼肌减少症,视力减退,反应能力降低。
环境因素:不熟悉、照明条件、潮湿、地面不平、地毯松动、不适合的鞋子及穿着等
疾病因素:TIA、关节病变、心律失常、帕金森、脑卒中、心律失常等
药物因素:抗抑郁药、镇静催眠药、降糖药物不当致低血糖、降压药物不当致低血压以及利尿剂、泻药等

骨骼肌减少症(Sarcopenia)
是与年龄相关的骨骼肌质量和力量降低,机体活动功能下降引起相关跌倒、残疾等不良事件为特征的疾病。
发病机理与激素水平变化、蛋白质合成与分解失衡、神经-肌肉功能衰退及运动单位重组、线粒体染色体损伤、自由基氧化损伤及骨骼肌的修复机理受损、细胞调亡、钙稳态失衡、热量和蛋白质摄入改变等有关。
检测方法:

骨骼肌质量
核磁共振成像是目前评估肌肉质量最准确的方法;而放射量很小的双能X线是目前最佳的评估方法。
其他的还可运用生物电阻抗分析和CT。
测量小腿围、上臂围和皮肤褶皱厚度也可用于评估骨骼肌质量。
骨骼肌肌力
握力测验
等距伸膝力量
骨骼肌功能
步行速度
定时起立-行走试验
楼梯攀爬力量试验
诊断标准:

常用指数:
肌肉指数  DXA测量——ASM:四肢肌肉量
         生物电阻抗测量——SMI:全身肌量÷体重x100
相对四肢肌肉指数  RSMI:ASM(四肢肌肉量)÷身高2
常用标准:
老年人四肢骨骼肌质量(kg)与身高的平方比值低于相应族群青年人平均值的2个标准差以上,即可诊断为少肌症。
如使用生物电阻抗测量四肢肌肉容量,则SMI低于相应族群青年人平均值的1个标准差可诊断。

治疗和预防:

有氧运动和抗阻训练
加强营养:蛋白质的供给(0.8g/kg/d)
激素疗法:雌激素、雄激素及生长激素(效果与风险并存,目前尚无定论)
维生素D:
 1.缺乏将导致近端肌肉无力、起立及上下楼梯困难、轴向平衡障碍。
 2.维生素D水平随着年龄增加而下降,给予替代治疗可改善四肢肌力及步态不稳。
小结:
骨质疏松患者发生脆性骨折最主要诱发因素为跌倒,而对于老年人来说,下肢的肌肉无力是跌倒发生的重要原因。
关注骨折治疗的同时,预防应受到更多重视,减少跌倒的发生,能直接降低骨质疏松性骨折的发病率。
少肌症作为一种增龄性疾病越来越受到重视,早期识别和及时干预对改善老年人生活质量意义重大。
维生素D通过减少骨量丢失和增强肌力等方面作用,预防跌倒,降低骨折发生风险。

影像检查图片: 
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