骨质疏松
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骨质疏松骨折病例分享

2014-03-27 作者: 病例来源:上海交通大学医学院附属仁济医院骨科 陈建伟 点击量:1555   我要说

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病情描述: 

性别:女 年龄:32岁 体重:61Kg;右前臂外伤后疼痛伴功能障碍1小时,患者于1小时前进地铁车厢时右前臂不慎被车门夹伤,即刻疼痛伴功能障碍,来我院急诊就诊。拍摄X片示右前臂尺桡骨干双骨折。否认有骨折史,否认有其他系统性疾病,否认检查过骨密度,否认检查过骨转换生化指标,检查结果,否认用药史。

体格检查:

神清,问答切题,查体合作,步入诊室,右下肢轻跛行;
右前臂肿胀、尺桡骨干近腕部均明显压痛,右腕关节活动略受限,右手末梢循环正常。
辅助检查:
实验室检查:术前常规如血常规、出凝血时间、肝肾功能等化验基本正常范围。        
影像学检查:右尺桡骨全长正侧位片示右尺桡骨干双骨折;胸片示正常。
当日急诊室X片:

   

病例其他说明: 

临床诊断:
右尺桡骨干双骨折;
脆性骨折病因待查。          
诊断依据:病史、查体、现有实验室检查和影像学证据。
鉴别诊断:脆性骨折
骨质疏松(原发性、继发性、特发性)
肿瘤(多发性骨髓瘤、转移性肿瘤)
内分泌代谢疾病(甲状腺、甲状旁腺疾病、糖尿病、VitD缺乏)
风湿免疫病

处理方案(手术):

手术方式:右尺桡骨骨折切开复位钛板内固定。
术中遇到的问题和处理方案:术中发现骨质量差,普通非锁定螺丝钉无法拧很紧,故选用锁定钛板。
术后验血:25(OH)VitD  4.0 ng/ml  (正常参考值11.1-42.9ng/ml)
术后影像资料:
X片:

   

处理方案(药物干预):

治疗Vit D缺乏的用药方案
--钙尔奇D3(碳酸钙600mg,VitD3150 IU),口服,1#bid;
--罗盖全(0.25μɡ 1,25(OH)VitD3),口服,1#qd。
影像资料(术后随访X片)
术后遇到的用药相关问题和处理方案

术后3个月门诊随访:

X片:右尺桡骨骨折部位骨折线模糊

   

查体:右前臂术区压痛明显,双侧髋部大粗隆区压痛,右侧为甚,双下肢轻度O型腿,等长。

实验室检查:                           正常参考值
(高)碱性磷酸酶 2815                     (8-58 U/L)
(高)PTH 1896                            (12-72pg/ml)
(高)血钙3.38立即停止补钙和VitD 3        (2.00-2.60mmol/L)
(低)血磷 0.69                           (1.00-1.61mmol/L)
(高)血β-CTX 3.16                       (绝经前0.07-0.68pg/ml)
(低)25(OH)VitD 4.0                    (11.1-42.9ng/ml)

骨盆X片:示双侧股骨上段皮质薄弱扭曲、空泡样变

门诊核素骨显像:全身骨影增浓,考虑骨代谢性疾病

门诊核素甲状旁腺显像:考虑右上甲状旁腺腺瘤

门诊B超:甲状腺右叶低回声团块;双肾结石

门诊DXA :Z-值评分(L1-L4均值)  -3.1

门诊DXA :Z-值评分(双侧髋部均值)  -4.0

更正诊断:

临床诊断
1.原发性甲旁亢(甲状旁腺肿瘤?);
2.继发性骨质疏松;
3.右侧尺桡骨干脆性骨折(术后);
4.双侧股骨病损;
5.高钙血症;
6.双肾结石。
诊断依据:病史、查体、现有实验室检查和影像学证据。
随访治疗
甲旁亢经内分泌科门诊确诊后,转五官科门诊随访,肌注降钙素50 IU QD,1个月后住院手术摘除右上甲状旁腺肿块。
病理检查结果:

肿瘤术后2个月内监测并治疗低钙血症(钙饥饿)静滴 葡萄糖酸钙+口服 罗盖全 0.5μg QD。
2个月后血钙恢复正常,继续抗骨质疏松药物治疗肌注 降钙素50 IU QOD+口服 罗盖全0.5μg QD, 治疗3个月后,改成口服 双膦酸盐70mg QW+罗盖全 0.25μg QD 维持。

随访方案和结果:
随访指标:X片,骨代谢指标,骨密度
随访频率:每半年拍摄X片和测试骨转化指标,每1年做骨密度
目前简况:
主诉:无骨痛
查体:步态基本正常,右前臂手术区域无压痛,双侧髋部无压痛,双下肢仍遗有轻度O型腿

随访结果

术后18个月X片:
   

术后18个月骨代谢指标:

                               (参考值)
(正常)碱性磷酸酶 124         (42-142 U/L)
(正常)PTH 13.20              (12-72pg/ml)
(正常)血钙 2.42              (2.00-2.50mmol/L)
(正常)血磷 1.25              (1.00-1.60mmol/L)
(正常)血β-CTX 139.70        (绝经前70-680pg/ml)
(正常)25(OH)VD 27.43       (11.1-42.9ng/ml)

术后18个月DXA骨密度:腰椎1.104(初始值0.738)

术后18个月DXA骨密度:髋部0.703(初始值0.451)

讨论

为以后治疗提供的思路:
(1)与年龄不相符的低能量骨折应尽早诊断和鉴别诊断,多元化诊断思维,防止漏诊和误诊,要有充分的实验室依据;
(2)抗骨质疏松治疗,需个体化,合理选择药物应用的时机和疗程(甲旁亢忌活性VitD,加重高钙血症;甲状旁腺肿瘤切除后钙饥饿导致低钙血症则需大量补充钙剂和活性VitD),注意监测血钙水平;
(3)脆性骨折手术内固定方式需谨慎选择,密切术后随访。
(4)重视评估血钙平衡(PTH、1,25(OH)2VitD3、降钙素);
(5)重视全面评估骨转换/代谢水平(骨形成、骨吸收);

(6)警惕教条化诊治,《指南》诊断流程藏“陷阱”


影像检查图片: 
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